室性心动过速诊治进展课件.ppt

室性心动过速诊治进展 67岁男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和头昏就诊. 血压80/40. 其诊断和下一步如何处理 ? 宽QRS心动过速 定义：心动过速发作时的QRS 0.12 秒 分类： SVT伴束支阻滞 SVT伴房室旁道传导 VT 诊断评估 全面评估：重视病史症状体征+ECG 病史：严重心脏疾病提示室速：心梗后发生多为室速；病史超过3年室上速并差传可能大， 但特发性室速数十年 体征：S1强弱不一 血流动力学不稳定，首先考虑室速 心电图 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 室速分类 根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定 根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性心动过速 双向性室速 尖端扭转型室速 室扑 室颤 根据心脏疾病来分类 室性心律失常的分类 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断步骤 ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑 ——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 ——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 QRS整齐的心动过速 ——若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷 ——室速或诊断不清，可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 QRS不规则的心动过速 ——房颤伴差传：按一般房颤处理 ——房颤伴预激：注意避免可加速旁路传导的药物，必要时电复律 ——多形室速：电复律 持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议：I 类 宽QRS 心动过速如果诊断不清，应按照VT 处理（证据级别：C） ——病史，12导联心电图 ——血流动力学状态并不能区别机制 持续单形性VT 伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C） ——不能预防复发 持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议：IIa类 稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（证据级别：B） 血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C） 对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C） 持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议：IIb 类 稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C） III 类 对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C） 中止反复单形性VT ①发生于CHD和特发性 ②指由连发室早形成的短阵NSVT ③静注胺碘酮、BBs、普酰胺 Ⅱa、C 持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA