小儿术后镇痛课件.ppt

小儿术后镇痛 浙江省人民医院麻醉科 王 伟 小儿术后镇痛的现状 发达国家：建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。按照相关的指南指导各级医师治疗小儿术后疼痛。 国内：术后镇痛管理小组在极少数医院开始起步，更加没有针对小儿术后镇痛的机构。对小儿术后疼痛的治疗存在严重滞后，主要原因主要包括以下几个方面：认识不足、评估困难、药物限制和副作用的过度担心 认识不足 孕25周后，胎儿的疼痛感受器已经发育，新生儿不仅可以感受疼痛，还会因为疼痛治疗的不充分，造成以后的痛觉异常，例如异常害怕疼痛等。婴幼儿手术时对疼痛和刺激的内分泌反应比成人要强3-5倍。因此，有必要对小儿术后疼痛进行处理，以利小儿术后恢复，减少术后并发症的发生。 评估困难 由于小儿，特别是学龄前儿童的语言描述能力欠缺，对疼痛的主诉可能不准确或者无法主诉疼痛。常常将各种感受如恐惧、焦虑与疼痛混淆在一起，对疼痛的回避性强，难以合作，不易获得准确的病史和体格检查资料。所以对小儿疼痛的评估比较困难。 药物限制和副作用的过度担心 一些药物没有讲小儿纳入适应症。另外，因为医疗资源的缺乏和目前我国的医患关系紧张状态，使得我们对药物的副作用严重夸大，进一步阻碍了小儿术后镇痛的发展。 小儿疼痛的特点 进行小儿术后镇痛前必须对小儿疼痛的特点有充分和正确的认识。 小儿的大脑皮层发育不完善，皮层下常处于释放状态，疼痛的敏感性较高，而且年龄越小则越易感受到疼痛。小儿疼痛发生后，多伴有较强烈的生理反应包括呼吸、循环、颅内压的改变。同时代谢增快，耗氧增加，血浆及脑脊液中内啡肽浓度也会发生改变等。小儿疼痛持续时间较成人短，表现为阵发性，疼痛发生后强度迅速减弱，而导致疼痛的病因却依然存在。 此外，小儿新陈代谢快，器官代偿能力差，各项生理指标易发生急剧变化，新生儿和婴儿的肝肾功能未发育成熟，其血浆蛋白水平和蛋白结合能力低下，血浆游离药物浓度高，应用麻醉性镇痛药易引起呼吸抑制等。 小儿疼痛的评估 1.自我评估 是金标准，适合年龄较大比较配合的儿童。包括以下方法： （1）.视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS) 0 ——————10 （2）.数字等级评分（Numerical Rating Scale,NRS) 轻度0-4，中度4-7，重度7-10 2.脸谱疼痛评分法（适用于婴幼儿） 3.改良面部表情评分法（适用于学龄儿童和青少年） 4.行为学（包括生理学）评估 根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾着提供疼痛相关行为的叙述进行评估。适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿。包括： （1）CRIES(Crying,Requires O2 saturation, Icreased vitual signs,Expression, Sleeplessness)评分表 （2）FLACC(Face,Legs,Activity,Crying,Consolability)评分 注意事项 不同年龄不同方法，新生儿和婴儿使用CRIES评分，3-7岁可以使用面部表情评分，8岁以上可以使用成人疼痛评分方法。不能良好沟通的均可使用行为学评分包括CRIES和FLACC评分。 任何方法均有局限性，多种方法联合可提高准确性 有效的交流可以更加准确的评估小儿的疼痛。 按时评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性。 镇痛药物及其应用 局麻药：布比卡因，罗哌卡因。 阿片类药物：吗啡，芬太尼，舒芬太尼，曲马多。 非甾类药物：布洛芬，双氯芬酸，酮洛芬，塞来昔布。 对乙酰氨基酚。 布比卡因和罗哌卡因推荐最大剂量 常用浓度 0.0625%-0.25% 最大剂量 镇痛方法 局部浸润：中小手术，单次或皮下埋管持续泵注。 外周神经阻滞：适用于相应神经丛或神经干支配区域手术的术后镇痛，可留置导管持续泵注。 硬膜外给药： 经骶裂孔或棘间留置硬膜外导管持续泵注，加入阿片类药物可以提高镇痛效果，减少副作用，多以患儿自控，家长或护士控制给药，适用于中重度术后疼痛。方案如下： 患儿硬膜外自控镇痛（PCEA）的局麻药和阿片类药物配方 镇痛药物及其应用 局麻药：布比卡因，罗哌卡因。 阿片类药物：吗啡，芬太尼，舒芬太尼，曲马多。 非甾类药物：布洛芬，双氯芬酸，酮洛芬，塞来昔布。 对乙酰氨基酚。