小儿激素抵抗型肾病综合征诊断治疗中的一些问题课件.ppt

小儿激素抵抗型肾病综合征诊断治疗中的一些问题 北京大学第一医院儿科 杨霁云 皮质激素用于小儿原发NS已约半世纪，多数敏感 激素抵抗（SR)提上日程： 治疗中之难点 改善预后的关键： 缓慢进展至慢性肾功不全（敏感者3%，而 SR 10年时可达50%） 84例：5年时肾存活76% 10年时60% 11.5年时50%替代治疗（Niaudet) SR的定义 足量激素一定疗程NS未缓解（一般4~8周） ISKDC : 60mg/m2/d分次×4周 40mg/m2/间断用药×4周 Clark、Barratt : 60mg/m2/d×4周 Niaudet : 每日用药4~6周 甲强冲击三次 我国 ：1.5~2.0mg/kg/d ×8周 SR之重要性 NS持续，病生理改变持久，肾外合并症多 药物应用久，毒副作用增加治疗之困难 持久蛋白尿致肾小管间质损伤，慢性持续肾脏病变进展（独立致病因子）： 肾小管上皮细胞重吸收过多，溶酶体破裂，释出溶酶体酶 重吸收与蛋白结合的非蛋白致病因子：铁（产生游离羟基）、脂（产生化学趋化物质） 重吸收致炎症或致纤维化因子：补体，IGF-1 活化上皮细胞产生细胞因子、生长因子、化学趋化因子 局部蛋白代谢增高，产氨多 与TH蛋白形成管型阻塞小管 TUBULAR LUMEN INTERSTITIUM Interstitial Fibrosis Glomerular Damage PLASMA PROTEINS Albumin Transferrin Lipoproteins Complement TUBULAR EPITHELIUM MACROPHAGES FIBROBLASTS CHEMOTTRACTANTS CYTOKINES EXTRACELLULAR MATRIX PROTEINS Cell Activation Lysosomal Rupture cytotoxicity 蛋白尿引起的肾小管间质损伤 引致SR的几种情况 原发NS的病理基础 病理 病人数 激素效应(%) MCNS 363 93.1 FGO 8 75.0 FSGS 37 29.7 DMH 9 55.6 增生硬化 12 25.0 MPGN 29 6.9 MN 6 0 其它 7 43.0 合计 471 78.1 SR治疗原则 去除病因 肾活检明确病理改变 激素逐步改为隔日顿服 加用或换用免疫抑制剂 对可致缓慢进展的因素进行处理 （如蛋白尿、高血压、高血脂等） 甲基泼尼松龙冲击（PMT) 除原适应症外在SR中用于： 口服泼尼松4~6周后PMT,以尽快NS缓解 作为某些病理类型（FSGS)的序贯治疗的一部分，如： Week PMT Prednisone 1~2 30mg/kg 3/wk - 3~10 30mg/kg 1/wk 2mg/kg QOD 11~18