小儿病毒性心肌炎的治疗进展课件.ppt

小儿病毒性心肌炎治疗进展 目前公认的病毒性心肌炎的病理生理过程可分为三个阶段,在不同阶段可采用不同的诊疗方法 常规治疗: 对症支持治疗 ; 心律失常的治疗:乙胺碘呋酮 清除自由基 :大剂量的维生素C 卡托普利 的应用:缓解微小冠状动脉的痉挛 ;可清除自由基 ;应尽早给予最大耐受量 静滴丙种球蛋白（Intravenous Immunoglobulin，IVIG）疗法 从理论上说，静滴丙种球蛋白对治疗病毒性心肌炎有较多益处，如IVIG疗法可心肌的各种炎性反应，还可以直接清除病毒，阻止病毒入侵心肌细胞，抑制病毒感染后的免疫损伤等。 最初，Drucker等应用IVIG2g/kg(24小时内输入)治疗46例病毒性心肌炎患儿中的21例，他们发现IVIG疗法能提高患儿的1年生存率和左心室功能。 在儿童和成人中，均有应用大剂量丙种球蛋白抢救暴发性心肌炎成功的报道。在动物实验中，亦证实了IVIG可增加大鼠的生存率和降低炎性反应。 但在成人一项IVIG治疗心肌炎的随机对照研究中却发现IVIG没有明显的治疗作用。 由于IVIG疗法在动物实验中已表明在心肌炎的急性期具有明显的治疗作用，且多项在儿童中非随机对照研究亦表明IVIG有明显的治疗作用，尤其有治疗暴发性心肌炎成功的报道，因此在儿童重症心肌炎时，应用IVIG疗法还是很值得推荐的疗法。 免疫抑制剂疗法 目前研究结果表明在病毒性心肌炎中发病机制之一就是机体的细胞和体液免疫反应增强造成的免疫损伤。因此，许多临床专家认为免疫抑制治疗对病毒性心肌炎有益。 这种观点也被很多的非随机对照研究所证实，他们发现应用免疫抑制剂主要为肾上腺皮质激素治疗病毒性心肌炎能迅速提高心室功能。 Lee等人对36例经病理证实的均为心肌炎的患儿，其中包括4例患儿还同时采用了体外膜肺（ECMO）治疗，他们均先给与甲基强的松龙（10mg/kg.d）冲击治疗3天，然后在7～8天内逐渐减量或改为口服（0.3mg/kd.d），2～3个月后停用的治疗方法，通过随访平均19个月后，发现心功能平均在2.8个月恢复正常（﹥55％），所有治疗患儿没有遗留心律失常，没有心脏症状和活动受限。 国内也有应用大剂量皮质激素抢救暴发性心肌炎成功的报道。 但是，在欧洲的一项成人的双盲的、随机的对照研究（The Myocarditis Treatment Trial）却发现，无论应用皮质激素还是应用硫唑嘌呤等其他免疫抑制剂治疗的111例成人病理证实的心肌炎患者与对照组比较均未表现出免疫抑制剂对治疗心肌炎有效。 而最近一项令人鼓舞的研究发现，通过随机对照研究发现对HLA表达上调的心肌炎患者应用免疫抑制治疗3个月，随访2年时间，采用免疫抑制治疗的患者明显优于服用安慰剂者。 因此，大多数专家认为在儿童，尤其对于暴发性重症心肌炎患儿，短期应用免疫抑制剂尤其是皮质激素进行抢救治疗是可以试用的，（如果能通过心肌活检发现HLA抗原表达上调的患儿，则治疗会更有针对性），尤其可联合大剂量丙种球蛋白静滴，大剂量维生素C和一些中药进行应用。 抗病毒治疗 有研究表明如果在柯萨奇病毒或腺病毒感染早期应用利巴韦林，可抑制暴发性心肌炎的进展。尤其是利巴韦林联合干扰素α，治疗效果更好，不仅对暴发性心肌炎有益，而且还可防止心肌炎转为慢性炎性扩张性心肌病。 机械支持装置的应用 有研究表明暴发性重症心肌炎的长期预后较一般的急性心肌炎好，尤其是儿童的暴发性心肌炎。因此，如果支持性的药物治疗不能不能有效救治患儿的严重血流动力学障碍，应用机械装置支持患儿的心肺功能是十分必要的。 常用的抢救重症心肌炎的机械辅助装置有：主动脉内球囊反搏（Intro-aortic Balloon pump，IABP）；心室辅助装置（Ventricular Assist Devices，VAD）； ECMO及PCPS（Percutaneous Cardiopulmonary Support，PCPS）其中在儿科应用最多的是ECMO抢救暴发性心肌炎患儿，因为ECMO可应用于新生儿和小婴儿，而且ECMO不仅能够提供双心室支持而且还可支持肺脏功能，而IABP、VAD、PCPS等都受操作导管的限制而很难应用于较小儿童。一般应用VAD，要求患儿体重大于15kg，且VAD仅能提供心脏的支持而不能提供肺脏支持 。 * * Viral replication Autoimmune injury Dilated cardiomyopathy Dignosis: Virus detection Treatment: Antiviral Immune support Diagnosis: Biopsy Immune markers Treatment: Immune suppression Diagnosis