教学查房,糖尿病【最新】.docVIP

教学查房 时间：2014年08月06日 星期三 地点;内分泌科室 主持人QQQ老师 参加人员：QQQQ 主题：《糖尿病》 教学内容：采集病史，及体格检查，了解糖尿病。 1QQQ汇报病史：患者， 女，45岁， 汉族，住院号QQQQ 主诉：多尿、多饮、消瘦伴视力下降3月余。 现病史：患者于3月前无明显诱因下出现多尿，多饮、多食、伴有消瘦，每日饮水量明显增多约5瓶矿泉水，每日4餐饭量增多，---，夜尿增多，3次/晚，乏力，手脚麻木，巩膜黄染，消瘦，体重下降1.5kg，当时无排尿困难、尿频、尿痛，无神志不清、恶心呕吐，无脾气急躁，查空腹血糖12.7mmol/l，门诊诊断“糖尿病”，未监测血糖，未予以治疗，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。 既往史：否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。无药物过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。十年饮白酒，每日一公斤，3月前已戒，2年前吸烟，每日两包、无吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。? 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。 体格检查：实习生 操作： 　一般情况　体温37℃，心率90/min，呼吸18/min，血压110/70mmHg，身高162cm，体重68kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。 　　皮肤 色泽正常，弹性好，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 　　淋巴结　全身浅表淋巴结未触及。 　　头部 　　头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。 　　眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。 　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 　　鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。 　　口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，缺齿、牙齿稀疏，无龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。 　　颈部　对称，柔软，无结节　，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。 　　胸部　 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。 　　肺脏 视诊：无胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。 　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，出现支气管哮鸣音。 　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。 　　触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 　　　 擦感。 　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 　　 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2A2，未闻及杂音，无心包摩擦 　　　 音。 　　腹部 视诊：腹式呼吸，全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。 　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。 　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 　　听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 　　外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。 　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；手脚麻木，肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊，足背动脉搏动：足背动脉经过踝关节前方，行走于第1、2跖骨之间，在跖骨基底部易于扪及其搏动。 　　神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 辅助检查：空腹血糖12.7mmol/l， 餐后血糖20.1mmol/l。 OGTT：暂缺