心包疾病课件_2.ppt

心 包 疾 病 包括: 1.急性心包炎 2.慢性心包积液 3.粘连性心包炎 4.亚急性渗出性缩窄性心包炎 5.慢性缩窄性心包炎等 　　（其中以1和5为最多见） 急性心包炎 急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。 心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故常被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。 急性心包炎病因 急性心包炎病因见表2。过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染性。 近年来，病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死性心包炎发病率明显增多。 表2 急性心包炎病因 1. 急性非特异性- 2. 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 3. 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等 4. 肿瘤：原发性、继发性 5. 代谢疾病：尿毒症、痛风 6. 物理因素：外伤、放射性 7. 邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死 急性心包炎病理 根据病理变化急性心包炎可分为: 纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎 急性心包炎病理 在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出，此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎、常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至2～3L不等，多为黄而清的液体，偶可混浊不清、化脓性或呈血性。 急性心包炎病理生理 正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。 急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包内压力升高，故不影响血流动力学。但如液体迅速增多，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力急骤上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，并使周围静脉压升高。最终使心排血量降低，血压下降，构成急性心脏压塞的临床表现。 急性心包炎临床表现 一、纤维蛋白性心包炎 （一）症状 心前区疼痛为主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；缓慢发展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显。疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩及左臂。也可达上腹部，疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。本病所致的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类似，需注意鉴别。 （二）体征 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。因炎症而变得粗糙的脏层和壁层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性，往往盖过心音又较心音更接近耳边；典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音； 多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压可更容易听到。心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周；当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。 二、渗出性心包炎 临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仍能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。 （一）症状 呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸严重困难时，患者呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。此外尚可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。 （二）体征 心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；心音低而遥远；在有大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)； 少数病例中，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音。大量渗液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。按照积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。大量渗液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等。 三、心脏压塞 快速心包积液时可引起急性心脏压塞，出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，如心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。 急性心包炎实验室检查 一、化验检查 取决于原发病，感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。 二、X线检查： 对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值；可见心脏阴影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失；尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。成人液体量少于2