急性心力衰竭（AHF正性肌力药）课件.ppt

结果显示：在随访期间，未经匹配，比较米力农与多巴酚丁胺两组患者的生存率，结果发现多巴酚丁胺组的生存率显著低于米力农组。不过，经过匹配（按照患者的年龄、性别、基础疾病等特征进行配对检验，做到特征均衡）以后，虽然米力农组的生存率仍然高于多巴酚丁胺组，但差别不显著。 因此，该试验的结论是…… * 急性心衰处理流程 （中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） J Am Coll Cardiol 2006;47:76–84 ADHERE大型注册研究：AHF药物治疗 2011美国急性心力衰竭处理科学声明 急性心衰的治疗药物——正性肌力药作用机制和应用指征 作用机制：通过增加心肌收缩力而增加心输出量，从而改善血流动力学，缓解外周灌注不足和体/肺循环淤血的症状。 应用指征：有低心排综合症的心衰患者，表现为血压低（收缩压≤85mmHg），组织低灌注表现，体循环和肺循环淤血的表现 。 内容提要 心衰治疗现状 急性心衰时正性肌力药的应用 米力农的临床应用 急性心衰时正性肌力药物的推荐 （中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） 适应症：低心排血流综合症，如伴有症状性低血压（≤85mmHg）或心搏量降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应 急性心衰的正性肌力药（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） 多巴胺（ Ⅱa类，C级）： 小剂量（＜3μg﹒kg-1﹒min-1）时通过多巴胺受体发挥扩张肾动脉和促进利尿作用 大剂量（＞5μg﹒kg-1﹒min-1）通过β1受体和α1受体发挥正性肌力和血管收缩作用，剂量个体差异大 临床效果：升高血压，保证心、脑、肾等重要器官的血流灌注；心率增快，心肌耗氧量增加，快速心律失常 急性心衰的正性肌力药（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） 多巴酚丁胺（ Ⅱa类，C级）：为β1受体激动剂，增加cAMP产生而发挥正性肌力作用；还激动β2受体（扩张外周动脉）和α1受体（收缩外周动脉）。对外周血管轻度扩张或不变。短期应用增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。 用法：2～20μg﹒kg-1﹒min-1静脉滴注。 常见不良反应有室性和房性心律失常、心动过速，可加重心肌缺血。对重症心衰患者连续静脉应用可增加死亡风险。 正在服用β受体阻滞剂的患者，其作用受限。 Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力 ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张 轻度抑制磷酸二酯酶作用 Ⅲ类正性肌力药物——左西孟旦 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志，2014，42（2）:98 作用特点： 不增加心肌细胞内钙离子浓度 不引起心肌细胞钙超载和耗氧量增加 不引起恶性心律失常 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率 PORTLAND 左西孟旦的临床研究 SURVIVE REVIVE-1 REVIVE-2 RUSSLAN CASINO LIDO 国内研究 左西孟旦在欧美国家应用近十年，能改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂，将成为心衰药物治疗中的一个重要选择 2002年 2002年 2005 2004 2007 2004年 2004年 LveoRep 2013 增加射血分数、每搏输出量和心输出量；改善患者症状和神经内分泌（降低BNP 等）；降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日（半衰期80小时），不增加死亡率，有可能改善患者的预后 对于围手术期左室功能不全患者，应用左西孟旦能够改善心功能、改善血流动力学，减少儿茶酚胺类药物使用量和机械性循环支持的需要，减少病危护理时间，改善患者的预后 左西孟旦用于急性心力衰竭患者 内容提要 心衰治疗现状 急性心衰时正性肌力药的应用 米力农的临床应用 米力农的血流动力学作用 血流动力学作用： 1、 通过减少cAMP降解而增加心肌细胞内cAMP，发挥正性肌力作用。 2、扩张外周动脉，降低外周血管阻力和左心室后负荷 3、扩张肺动脉，降低右心室后负荷。 常规剂量时改善血流动力学的效果： CI ↑24%～42%、PCWP ↓24% ～33%、外周血管阻力 ↓24% ～33%增加心输出量，改善外周灌注，缓解临床症状。 该效应呈剂量依赖性；基础血流动力学状况越差，改善越明显 米力农与β受体激动剂比较 特点 多巴酚丁胺 米力农 作用机制 激动β1受体 抑制磷酸二酯酶Ⅲ 血压 -/↓ ↓↓ 心率 ↑↑ ↑ 心肌耗用量 ↑↑ ↓ 致心律失常 ↑↑ ↑ 心室充盈压 ↓ ↓↓ 肺动脉压 - ↓↓ 左室舒张功能 - 改善 血浆半衰期 2min 150min 已用β阻滞剂者 效差 有效 米力农的药代药动学 起效快速：静脉注射后，2min显效，5min达峰 半衰期短：心