慢性化脓性骨髓炎课件_3.ppt

骨与关节化脓性感染 福建省立医院骨科 慢性血源性骨髓炎 急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。 由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。 临床表现： 在病变不活动阶段可无症状 骨失去原有形态 肢体增粗及变形 皮肤有窦道口，长期不愈合，有脓液及死骨排出，死骨排出后窦道口闭合，炎症消退， 急性发作数月，数年一次。 X线证实有无死骨形状、数量、大小和部位及包壳生长情况 病史 急性化脓性骨髓炎史，治疗不及时 外伤史 临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。　　由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。　　 X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔 特别是有经窦道排出过死骨，诊断最易. （一）结核性骨髓炎　一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。 （二）骨样骨瘤　常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。 （三）骨干肉瘤　局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄，临床表现及X线片特征可资鉴别。 药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。 如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。 无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。 手术治疗 原则是清除死骨，炎性肉芽组织和消灭死腔。称为病灶清除术 手术指征： 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者，均应手术治疗 手术禁忌症： 1、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。 2、大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术，但近来有在感染环境下植骨成功报告。 手术前窦道液体作细菌培养和药敏试验 术前2天开始抗生素。 每个手术 必须解决三个问题： 清除病灶 消灭死腔 伤口的闭合 奥尔（orr）氏开放手术法 2、消灭死腔的方法： A、碟形手术 目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。 彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。 但应注意不可去除过多骨质，以免发生骨折。 并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合， 伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换石膏，以后每4～6周更换一次，直至愈合 　此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大，邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，疤痕也较大。在小部分病人，如软组织缺损过大，或不能缝合皮肤时，仍有使用价值。 B、肌瓣填塞 C、闭式灌洗 　伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用生理盐水滴注引流（图3-198），每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位，一日约2000毫升，另一根作负压吸引。 E、不重要的部位慢性骨髓炎（腓骨、肋骨、髂骨）可切除 F、窦道、皮肤癌变者可截肢 伤口应一期缝合，并置负压吸引管 伤口不能闭合，窦道不能消灭的原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔 化脓性关节炎 化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见儿童，好发于髋膝关节，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌 一、细菌进入关节途径： 血源性传播：身体其他部位化脓性病灶 邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔 开放性关节损伤发生感染 医源性：关节手术后感染 原发化脓性病灶表现可轻可重，一般有外伤史。 全身症状：起病急骤，有寒战高热，体温39度以上 局部症状：病变关节迅速出现疼痛，功能障碍，浅表关节如膝肘踝关节局部经肿热痛，明显。关节处半屈曲位。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显 化验： WBC 中性 ESR 关节液：镜检多量脓细胞，涂片作革兰氏染色可见成堆阳性球菌。 根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断，关节穿刺和关节液