枕骨凹陷骨折 硬膜外血肿 脑挫裂伤 护理查房课件.pptVIP

汇报病例 主诉 外伤后头痛呕吐约2小时 患儿26床 苑龙成 男 7岁 学生 自费 家庭系统支持良好 系领养儿 既往体健 否认肝炎 结核等传 染病史 否认其他外伤 手术及输血史 现病史 患儿约于2小时前遭遇车祸，伤及头部，伤后一过性意识不清，醒后恶心呕吐一次，为胃内容物，呈喷射性，诉头痛，无肢体抽搐及大小便失禁，遂来我院，以枕骨凹陷骨折 硬膜外血肿 脑挫裂伤 于2010年9月22日收入院 查体 T36度 P78次/分R26次/分BP100/62mmhg 患者小儿男性 神志尚清 GCS评分13分，瞳 孔圆形等大，直径3mm,光反射存在，左耳后 皮肤擦挫伤，枕部有头皮血肿，颈抵抗，双 巴氏征（-） 入ICU 后予心电监护，氧气吸入，遵医嘱予止血补液等药物治疗。于9月23日 11：30去手术室在全麻下行颅骨凹陷骨折整复术+脑挫裂伤清除术，于15：10术毕安返ICU 患儿神志恍惚，后枕部敷料包扎清洁干燥，9月24日14:00复查颅脑CT一次，患者三日未大便，未做特殊处理。9月25日9：30遵医嘱予流质饮食，进食可。四日未大便予果导片一片口服。9月26日 9：00患儿神志转清，10：00排便一次，为黄软便。9月27日10：30 遵医嘱转入二病区继续治疗 解剖 颅后窝容量小，为脑脊液循环通道所在，又有延髓生命中枢位于其中。由于其特殊的解剖结构，颅脑外伤后一旦血肿发生，极易发生枕骨大孔疝，死亡率为15.6%～24.3%［1］。随着CT的广泛应用，使颅后窝血肿能得以早期的诊断和治疗，减少了致残率和死亡率。 颅后窝血肿大多是由于枕部受伤引起的，绝大数是减速性损伤，常合并枕骨骨折。颅后窝血肿多见于儿童，且以硬膜外血肿居多，本组儿童占62.9%，其主要原因是儿童硬膜及静脉窦较牢固地附着于颅骨内板，枕部受暴力时易造成静脉窦、硬膜血管血损伤或颅骨骨折板障出血而引起硬膜外血肿。小脑内血肿主要是由于小脑挫伤皮质血管破裂出血而引起。发生迟发性血肿的原因可能为：（1）受伤时小血管出血缓慢，在第一次CT检查未形成血肿；（2）经过脱水或幕上减压后，颅内压降低，由于压力填塞效应的减轻或消除使小血管损伤处引起的破裂出血。 一般认为幕下血肿12ml、骑跨性膜外血肿20ml可保守治疗［2］，但在保守治疗的同时应密切观察，如出现意识障碍加深或剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安，应及时复查CT，必要时开颅手术。对幕下血肿12ml、骑跨性硬膜外血肿20ml或横窦沟硬膜外微小血肿，且引起横窦静脉回流受阻造成严重颅高压者均须立即行枕下减压清除血肿术。小脑挫伤、脑内血肿在清除血肿后颅内压仍高时，应清除咬除枕骨大孔后缘及环椎后弓。对幕上脑室系统中、重度扩张者应行侧脑室枕角穿刺脑室外引流术。 枕骨　　枕骨 ①骨名。又名后山骨、玉枕骨、乘枕骨、后枕骨。详后山骨条。见《类经附翼》。所谓的“枕骨”,就在后脑勺，用手摸一摸，有一块突出的骨头即是。 枕骨是颅骨的一部分，俗称“后脑勺”，是平卧位时头部与枕头相接触的部位，故称之为枕骨。用手摸头后部，有一块突出的骨头即是。  解剖 枕骨的解剖位置： 枕骨位于顶骨之后，并延伸至颅底。在枕骨的下面中央有一个大孔，叫枕骨大孔，脑和脊髓在此处相续。以枕骨大孔为中心，枕骨可分为四个部分；后为鳞部，前为基底部，两侧为侧部。枕骨与顶骨、颞骨、及蝶骨相接。 解剖 枕骨大孔疝时，疝下来的那部分小脑，压迫了延髓；延髓是生命中枢所在地，这里有呼吸中枢及心脏血管运动中枢，它受到压迫是很危险的。这时患者可能先有呼吸不规则，呼吸或快或慢，深浅不致，或抽泣样呼吸，随之呼吸忽然停止。呼吸骤然停止，是枕骨大孔疝的唯一突出表现。由于枕骨大孔疝主要是压迫延髓，这里与维持正常神志的机能关系不大，所以神志的改变不如小脑幕切迹疝那么明显。脑疝往往是造成流，脑患者死亡的直接原因。患者有高颅压的症状，一旦出现呼吸突然停止，应及时考虑到是否发生了枕骨大孔疝，要进行分秒必争的抢救。最好是在脑疝发生之前，积极地治疗，防止脑疝的发生，这样才能降低流脑的死亡率。 解剖 患小脑幕切迹疝时，疝下来的大脑底面压迫了动眼神经走行的径路，就会引起瞳孔及眼球活动的变化。动眼神经管理瞳孔的缩小和眼球的运动，发生脑疝时，瞳孔可出现一侧先缩小，后散大，边缘不整齐，对光反射减弱或消失；两侧瞳孔对比，可见一侧大，一侧小。由动眼神经管理的，专管眼球活动的那几块小肌肉失灵，因而眼球固定，凝视，有时两眼球同向下视，呈落日样眼，眼睑也下垂(上眼皮抬不起来)。疝压迫了中脑，管神志的部分机能失灵了，患者可先躁动不安、后昏迷。所以一旦流脑患者出现躁动不安或抽搐，神志突然改变，特别是一侧瞳孔的变化及血压突然升高等，就要高度警惕是否发生小脑幕切迹须。腰穿查脑脊液是诊断流脑的重要