后路腰椎椎间融合翻修术 苏州大学附一院骨科 张亚峰 杨惠林 唐天驷 史勇 陈亮课件.pptVIP

后路腰椎椎间融合 翻修术 苏州大学附一院骨科 张亚峰 杨惠林 唐天驷 史勇 陈亮 历 史 回 顾 1933年，Burns，前路腰椎椎间融合（ALIF） 40年代，Cloward，后路腰椎椎间融合（PLIF） 融合材料：自体髂骨块 L4、5滑脱，后路椎弓根内固定，椎间植骨融合 自体或同种异体移植骨块 容易吸收，术后沉降率高 融合率低，易形成假关节 术后椎间隙及椎间孔高度丢失率高 ( Denis ：100％，1989； Kumar：85％ ，1993) 椎间融合器的产生 1988年Bagby设计的不锈钢篮子（stainless steel basket）,长30mm,直径25mm圆柱体，壁上有2mm小窗以利于新生骨长入 椎间融合器的工作原理 与融合器有关的并发症 融合器的沉降 融合器的设计 终板的处理 患者的骨密度 融合器的移位 常为向后突入椎管并形成压迫，是严重的并 发症，说明融合已失败，需再次手术翻修 融合器的移位 发 生 率 界面固定不稳定的原因 融合器型号偏小 与终板接触面积小，融合效率低 椎间隙撑开不够 ，无法形成前柱和中柱 “牵张压缩”带，初始固定强度差 融合器的位置 位置偏后 生理前凸不能恢复，稳定性差 两枚融合器距离太近 发生碰撞，挤压，导致融合器松动，移位 两枚融合器不对称 摩擦力减小，初始稳定性差 内 固 定 的 使 用 若满足了 “牵张－压缩”原理，可以不用内固定 解剖型融合器由于初始固定力较螺纹型差， 一般需要加用内固定 多节段椎间融合最好加用内固定 除以上因素以外，界 面固定的稳定性还与终板 的处理，脊柱退变的程度 以及融合器的“预负载” （Preloading）有关 防止术后融合器移位的方法 注意保护椎体终板 尽量少切除稳定结构 选择大小合适的融合器，使椎间隙有足够的撑开， 达到“牵张－压缩”效果，获得良好的初始固定 两枚融合器平行放置并保持一定距离，防止碰撞 挤压 融合器放置必须有一定的深度，距离椎体后缘 3mm,防止其向后脱出 多节段椎间融合加用椎弓根内固定 * * 牵张－压缩原理 (distraction-compression principle) 定义 随访中融合器向前或向后移位,可突入椎管 原因 界面固定不稳定 后果 椎间假关节形成，可压迫硬脊膜和神经根 356例，移位11例（3.1%），Kuslich，1998； 67例， 移位2例 （2.9%） ，Elias，2000； 24例， 移位2例 （8.3%） ， Hacker，1997； 83例， 移位1例 （1.2%） ，Diedrich，2001； 118例，移位3例 （2.5%） ， 苏大附一院，2002. 植骨种类 异体骨植骨比自体骨假关节形成率高 骨密度 BMD低者术后移位可能性大 稳定性破坏 切除过多稳定结构 融合器术后移位的翻修 一、是否需要翻修？ 如果出现明显移位，则必须及时翻修： （1）有继续移位压迫神经的可能 （2）移位本身已经表明融合失败 （3）时间过长，融合器周围骨化将使处理困难 二、翻 修 方 法 瘢痕组织以及融合器压迫造成的神经根水肿、 粘连、固定使分离过程中易造成损伤 必要时再去除部分椎板和关节突以利暴露 融合器必须用配套工具取出 时间较长可峨嵋凿去除融合器周围的硬化骨后 取出 若为型号偏小，更换大一号融合器重新置入并于 植入前在融合器的前方放置松质骨块 如果取出后骨性终板破坏及瘢痕形成较多，融合 器再次置入后稳定性差，行自体髂骨块植骨，并 加用椎弓根内固定 典 型 病 例 Case 1 女，56岁，PLIF术后一周，融合器位置偏后 术后一月复查，融合器已向后移位突入椎管 再次手术，大一号融合器重新植入 *