围手术期镇痛的再认课件.pptVIP

围手术期镇痛的再认识 上海交大医学院附属仁济医院 王祥瑞 Neurotransmissie, stap voor stap 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（1） 外周传入纤维的异位放电（ectopic discharge） 神经损伤后，轴突的损伤区及DRG神经元胞体膜上离子通道的密度和开放特性发生改变，使外周传入纤维表现出兴奋模式和传导特性的改变，从而产生异常的电冲动，外科手术后发生在受创伤周围神经系统的痛觉过敏现象 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（2） 神经元的交互混传诱发的放电 当轴突受到损伤而脱髓鞘，并形成神经瘤时，纤维之间的绝缘作用减弱，当某一纤维被激活时，去极化的电位便扩散到相邻的静息纤维并诱发它们也放电 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（3） 交感-感觉耦联作用 情绪激动、缺氧等与交感活动增加有关的因素都易诱发疼痛的产生，交感神经系统通过发展异常交感功能，或者通过影响传入神经异常活动，参与许多神经病理性疼痛的形成 交感神经系统的介入(交感神经干预现象、微循环舒缩功能和毛细血管功能紊乱)使得与疼痛信号感受、传递、分析和综合功能相关的整个系统逐步产生了非常复杂的变化。 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（4） 相邻的未损伤纤维的兴奋性增加 神经损伤受损的神经纤维和DRG神经元发生剧烈的改变，与其相邻的未损伤的DRG神经元，及它支配的外周纤维和感受器，同样发生了明显变化。由损伤的神经纤维发生华勒氏变性造成。受损的神经纤维、雪旺氏细胞以及巨噬细胞释放多种炎性因子， “soup” ：前列腺素,、缓激肽、 P物质等作用于相邻未损伤的神经纤维和末梢，引起未损伤纤维的兴奋性增加 慢性手术后疼痛综合症-中枢机制 持久的初级传入神经纤维活化脊髓背角神经元中枢敏化 中枢抑制性中间神经元的功能下降 Ab纤维长芽 下行易化系统的激活 脑部高位中枢敏化 胶质细胞的激活 术后疼痛性质的转换过程 非甾体类抗炎药（NSAIDs） COX-1和COX-2 COX-1和COX-2 选择性COX-2抑制剂作用特点 COX-2抑制剂 罗非昔布(Rofecoxib万络，默克) 塞来昔布(Celecoxib西乐葆，辉瑞) 帕瑞昔布(Parecoxib 特耐，辉瑞) 伐地昔布(Valdecoxib Bextra，辉瑞) 艾托昔布(Arcoxia，默克) kumiracoxib(诺华) 契合镇痛新模式，推动镇痛新理念 单支剂量静注镇痛疗效于吗啡4mg相似 帕瑞昔布：有效抑制外周炎症 有效抑制痛觉超敏 联合阿片类显著降低术后VAS评分 联合PCA减少阿片类相关不良反应 影响血小板功能作用不明显 与其他术中常用药物无明显相互作用 患者，女性，70岁，双腿全膝关节置换术，手术后双腿疼痛，肌注杜冷丁，自认为手术后疼痛是比较正常的。第3天后开始功能锻炼，从30日开始每天晚上2点以后双腿的大腿和小腿肚处就疼痛难忍，睡不着觉肌肉紧崩崩。两腿有麻木的现象，下地走路像踩着棉花 案例分析2 患者，男，42岁，腰椎手术后3天，开始感觉到腰腿疼痛, 术后15天，腰腿疼痛加重,不能下床，考虑腰椎间盘突出症术后炎症反应，需及时抗炎脱水治疗,来解除对神经根的刺激. 案例分析3 女，78岁，右下肺叶切除手术，术后3天内采用PCA，但术后1月一直胸部疼痛，口服镇痛药效果不佳。 【禁忌证】 对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者 有严重药物过敏反应史，尤其是皮肤反应，如皮肤粘膜眼综合征 ，已知对磺胺类药物超敏者 活动性消化道溃疡或胃肠道出血 服用阿司匹林或非甾体抗炎药（包括COX-2抑制剂）后出现支气管痉挛等过敏反应的患者 处于妊娠后1/3孕程或正在哺乳的患者 严重肝功能损伤（血清白蛋白25g/L或Child-Pugh评分≥10） 炎症性肠病 心脏疾病 Q1帕瑞昔布属哪种类型的镇痛药 A 阿片类 B 选择性COX-1抑制剂 C 选择性COX-2抑制剂 Q3帕瑞昔布在体内转化为***后发挥作用 A 伐地昔布 B 塞来昔布 C 罗非昔布 Q4心脏病人用选择性COX-2抑制剂是否合适 长期使用选择性COX-2抑制剂可增加心血管系统及血栓相关不良事件的风险 Q5帕瑞昔布发生药物过量 A 对症处理以及支持治疗 B 血液透析 C 利尿与碱化尿液 Nota bene: als je na het spelen van de animatie verder wilt, klik dan 1 keer met je muis in het blauwe deel. Dan ‘weet’ het programma dat je niet meer in de animatie zit, en als je dan op enter