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淡江大學2009年赴日本姊妹校 交換學生甄試報名表 ◎截止時間 97 年9月26日(週五)中午12時 姓名 中文 性 別 志願順序 第一志願： 第二志願： 第三志願： 英文（與護照、英文成績單一致） 年 齡 出生年月日 民國 年 月 日 系所及年級 兵役 狀況 平均成績 照 片 學號 永久地址 及電話 電子信箱 現居住電 話 市內： 行動： 擬申請進修系所或課程 持有護照 □ 是 □ 否 到期日：20　/ / 護照號碼： 系所主任推薦意見及簽章 院長推薦意見及簽章 附 註 有意申請者需先獲所屬系、所院推薦，始具複試資格。 應備資料： 報名表、(2)本校中、英文歷年成績單正本【轉學生請檢附專科成績證明】、(3)中、外文自傳【勿以手寫稿】、(4)中、外文研究計劃書【勿以手寫稿】、(5)語文能力證明文件【請附上及格成績影本】、(6)其他相關有助甄試資格審查之證明文件資料影本【非必要，提出時請出示正本備查】、(7)保證書 資料請統一以A4格式製作【正本則不限】，依序放置L形資料夾中，請勿裝訂。 個人繳交資料將於口試結束後退還個人。 審查成績，採學業、書面與口試成績合併計算，依成績高低排序，再依志願先後錄取。 錄取交換生者，返國後需負參加留學生說明會、授旗典禮、學弟妹經驗傳承等義務。 保 證 書 茲保證 系（所）學生 （學號： ）申請本校2009年日本姊妹校交換留學生甄試，如經錄取，必將遵守下列規定，否則願意接受本校相關校規之處分： 恪遵本校及留學學校之相關法規及其給與之待遇，絕不做出任何有損兩校校譽之行為。 對於本交換生計畫案公告之相關作業辦法、權益及義務，均已確實瞭解，並願配合辦理。 為確保交換生海外留學安全，家長與學生本人願意主動告知是否曾有身心重大疾病之就診紀錄。 非因不可抗力之因素，不得以任何理由放棄交換生之資格或中輟學業。研習期滿並按時返校。 申請人： （簽名蓋章） 家長（監護人）： （簽名蓋章） （關係： ） 系所主管： （簽章） 中 華 民 國 年 月 日 2/3