3.5.4 消毒及灭菌工作管理（word全部C-A）.docx

3.5.4消毒及灭菌工作管理(依托第三方)

能力

指标

评价要点

支撑材料

结论

自评

3.5.4

消毒及

灭菌工作管理

【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂(可依托有资质的第三方机构)。

2.定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性等进行监测。3.有乡镇卫生院和重点部门消毒与隔离工作制度和落实措施，并执行。

4.有消毒供应室的应有清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清洗消毒及灭菌监测程序、规范及判定标准。

C-1.1依托有资质的第三方机构协议

C-1.2污染物品收集暂存间和灭菌物品存放间

C-2.1定期对设备设施进行检测

C-2.2消毒剂的浓度和有效性等进行监测；消毒剂名称：浓度监测微生物监测

C-3.1建立卫生院和重点部门消毒与隔离工作制度

C-3.2按照工作制度和落实措施执行

C-3.3消毒人员培训

C-3.4消毒灭菌技术合格证；压力容器作业证

C-4.1消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范（有供应室机构）

【B】符合“C”，并1.职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。

B-1.1职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量监管制度

B-1.2职能部门每季度对设备设施及消毒剂检测结果进行分析、总结、反馈及整改

【A】符合“B”，并

职能部门和相关部门对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

A-1.1职能部门和相关部门对持续改进的情况进行追踪与成效评价

C-1.1依托有资质的第三方机构协议

（范文示例）

医院消毒灭菌供应合作协议书

甲方:**卫生院

乙方:**医院

为合理利用区域内医疗卫生资源，规范医疗机构物品清洗、消毒、灭菌，防止发生院内感染，保障医疗安全，甲、乙双方本着精诚合作、平等互利、诚实守信的原则，经友好协商，就有关甲方医疗器械消毒灭菌供应合作事宜，签订如下协议:

一、甲方的权利和义务

1、甲方需灭菌的物品(包括各类手术包、医疗器械、床单、被服等)由甲方负责以服务外包方式委托乙方投资建设的消毒供应中心提供清洗、消毒、灭菌服务。

2、甲方指定由乙方投资建设的消毒供应中心为甲方唯一清洗、消毒、灭菌机构(以预交保证金为准)，甲方在合作期间不以任何理由或形式拒绝乙方的服务，甲方不与其他企业签订消毒灭菌相关服务合同(除乙方质量不达标外)。

3、甲方需消毒、灭菌的物品由甲方派专人负责收集，按双方约定时间用密封容器运送至甲方指定点，双方当面清点并签字确认。

4、当乙方清洗、消毒、灭菌的物品送达至甲方后，甲方应严格按照国家卫生部《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《**省消毒供应中心验收标准》执行，在实际运行过程中(有追溯系统监督)，如不按标准执行出现的问题由甲方全部承担。

5、如甲方对已消毒、灭菌合格的物品在医院存放过程中导致其破损、污染、开包、过期使用等，造成感染后果的由甲方承担责任。

6、甲乙双方对灭菌包清点交接，以书面手续为准，发生丢失或短少等问题，以书面交接手续和追溯系统界定责任。

7、特殊感染病人使用后的器械由甲方负责按国家卫生部相关规定进行处理，包装，并标示明确。因甲方包装不合格或未明确标识给双方工作人员造成职业暴露的应由甲方承担全部责任。

8、甲方可不定期指派专业技术人员对乙方投资建设的消毒供应中心进行督查，以达到甲方医疗清洗、消毒、灭需求，甲方须指派专人参与乙方消毒供应中心的质量管理

9、甲方如有新增医疗消毒灭菌服务需求，应提前与乙方协商，乙方应尽力满足甲方之需要，如未能满足其需要甲方有权选择其他服务商。

10、甲方前期有权对急诊器械、腔镜、特殊器械包进行自行消毒灭菌。

二、乙方的责任和义务

1、乙方根据国家有关法律、法规按照医院消毒供应中心管理规范的要求，保证其经营场所符合并严格执行XX省卫生厅《关于进一步加强医院消毒供应中心建设与管理工作的通知》，对消毒供应室建筑合理布局,配置设施设备、耗材及防护用品，以确保甲方消毒灭菌物品质量。

2、乙方须达到“医院消毒供应中心”验收标准，具备有效的消毒供应中心合格证及相应的工作能力，并设置专用的场地满足污染物品回收和无菌物品发放，物流通畅，装卸方便，并有专人负责清点接收，且保证环境符合规范要求。

3、乙方应对甲方清洗、消毒灭菌的物品认真负责，严格按照国家规定标准做好清洗、消毒、灭菌、监测工作，确保甲方消毒、灭菌物品达到国家卫生部标准要求，如果未达标，责任由乙方承