3.5.4 A 消毒药械及一次性医疗用品使用管理持续改进效果评价（PDCA、鱼骨图）.docx

消毒药械及一次性医疗用品使用管理持续改进效果评价

项目背景

医院大量使用一次性医疗用品，尤其是一次性的注射器、输液器、手套等，在临床医疗工作中得到普遍使用。为了保证医疗安全，防止发生交叉感染，增加无菌有效期，避免大量人力物力的浪费。

为了加强对消毒药械及一次性医疗用品使用进行管理，避免不合格产品流入医院，使用后造成医源性感染。院感办于4月10日对全院消毒药械及一次性使用的医疗用品进行督查，存在的问题有：1.欠缺部分相关制度职责，部分工作人员对消毒药液一次性耗材的管理制度知晓情况有所欠缺。2.索证、验证制度执行不严，医院建立了一次性医疗用品进货索证、验证制度，但检查中发现医院对索证验证制度执行不严。3.认识不足，忽视质量验收与把关。4.一次性器具的贮存管理不到位，一次性医疗器具，系一次性使用无菌物品，应按无菌物品进行管理。5.外购的一次性使用无菌用品未去掉外包装，直接放入无菌物品存放间6、室内空气未应定期消毒，无严格的管理要求。

7.检查中供应室无菌物品间空间太小，每次存放的无菌物品量不大，一次性无菌用品常与其它物资混放，难以按要求进行管理。

二、针对上述问题，医院感染管理委员会成立“消毒药械及一次性医疗用品使用”管理QC小组继续开展活动，进行调查分析，完善“消毒药械及一次性医疗用品使用”管理制度，加强培训、督导和考核，确保“消毒药械及一次性医疗用品使用”管理落到实处。QC小组成员如下：

组长：分管业务副院长

副组长：感染科主任

成员：**医务科科长×临床科主任、××护理部主任、××检验科主任、×消毒供应室主任**药房主任

三、PDCA过程

制定时间表2024年4月12日召开QC小组会议，4月13日进行现场调研，拟定改进计划，并利用甘特图绘制计划表，如下：

4月13日

4月14日-20日

5月

6月

7月

8月

9月

现场调研

对各科室消毒器械及一次性医疗用品管理反复论证和修改

制定新的消毒器械及一次性医疗用品管理制度，院科两级实施

效果检查

现状调查存在问题：1.制度不完善2.索证、验证制度执行不，工作人员意识不强3、科室监管不到位、制度不完善4.供应室无菌观念较差，部分工作人员不知道工作如何开展。5、供应室无菌物品间空间不足

(三)目标设定

1.根据现状调查，经QC小组讨论决定，根据“创优质服务医院评审实施细则”要求，由医院感染管理委员会牵头进一步修改完善医院“消毒药械及一次性医疗用品使用”管理制度，改善供应室环境条件。

2.修改、完善消毒药械及一次性医疗用品使用制度，索证，规范“消毒药械及一次性医疗用品使用”购进登记。

3.加强培训，提高工作人员对“消毒药械及一次性医疗用品”的意识，按照规范开展相关工作。

4.分类存放，对一次性使用无菌医疗用品应设专人专库管理，室内清洁、干燥、通风良好，温度应控制在约：20°C,湿度控制约60%；物品应存放在离地面25cm，离墙壁5cm的货架上。查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒灭菌日期及有效期等，合格后入库分类存放。

(四)原因分析

鱼骨图分析

个人

个人

医院层面

消毒器械及一次性医疗产品使用问题

环境条件

科室管理层面

1、态度不认真，未引起重视

管理不规范

供应室条件较差

4、工作繁忙，遗忘登记

3、责任心不强

2、依从性差

制度不完善，执行不到位

1、环境条件不足

1、质控组未履行职责

2、培训、考核力度不够

2、相关设施不足

3、科室管理松懈

制定整改措施进行整改

加强领导及组织管理，完善制度，不定期督查

加强人员培训。

加强环境设施的改善。

4.医疗用品采购严格按照选择三证齐全，产品标识符合要求的生产厂家的产品。仓库管理员对每批产品要核对卫生许可证批件，检验报告和产品合格证，并根据医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定的要求，查对说明书、标签和包装标识是否准确、清晰、规范；限期使用的产品，应标明有效期限；一次性使用产品应注明“一次性使用”字样或者符号；已灭菌产品应注明灭菌方式，注明“已灭菌”字样或者标记，并注明灭菌包装损坏后的处理方法。

5.分类存放，对一次性使用无菌医疗用品应设专人专库管理，室内清洁、干燥、通风良好，温度应控制在约：20°C,湿度控制约60%；物品应存放在离地面25cm，离墙壁5cm的货架上。查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒灭菌日期及有效期等，合格后入库分类存放。

6.登记工作，对一次性灭菌医疗用品的进货数量、发放数量、使用科室领用数量及时上报医院感染办公室，监督其及时回收医疗废物，统一集中毁形或焚烧，防止一次性医疗用品的二次污染。

(六)效果检查

实施措施后，感染管理委员会每月对“消毒药械及一次性医疗用品使用”管理进行检查，各科室按照要求使用并