精美医学课件急性冠脉综合征（ACS）的抗凝治疗低分子肝素（LMWH）的临床地位.ppt

Kevin Shen 需探讨的问题 普通肝素 vs LMWH? 哪一种 LMWH? LMWH: “克赛”-- 治疗 UA 的新标准 LMWH 治疗 ST 段抬高的心梗 LMWH 用于 PCI 需探讨的问题 普通肝素 vs LMWH? 哪一种 LMWH? LMWH -- 治疗 UA 的新标准 LMWH 治疗 ST 段抬高的心梗 LMWH 用于 PCI ? 抗凝药物的作用机理及应用 关键的凝血因子：II 凝血酶原II a 凝血酶III 组织凝血激酶，组织因子X Stuart- Prower 因子Xa 凝血酶原激酶 凝血系统的激活 肝素： 同质异型的物质 属于粘多糖家族的多聚糖 多糖链混合物 分子量为 3000 - 45000 道尔顿 1976年: 开始对肝素进行解聚 标准或未解聚肝素 平均分子量为12000 - 15000道尔顿 低分子肝素 平均分子量为5000道尔顿左右 分子量与抗凝活性： 抗凝活性 (u/ml) 糖单位数 分子量 抗 Xa 抗 II a 8 2,400 1.30 无 12 3,600 2.58 无 16 4,800 1.60 无 18 5,400 0.95 0.51 24 7,200 1.30 1.21 普通肝素和 LMWH的抗Xa与抗IIa活性 低分子肝素 较少结合于血浆蛋白和血管内皮细胞 --剂量响应更易预见 --非剂量依赖性的清除 --较少结合于血小板 --动物试验显示相同抗凝效果时伴随出血较少 低分子肝素的优势： 低分子肝素 vs. 普通肝素 出血副作用发生率低 较少发生血小板减少症-HIT 生物利用度高 个体差异小 每日用药次数减少 用药方便，可供门诊病人使用 需探讨的问题 普通肝素 vs LMWH? 哪一种 LMWH? LMWH -- 治疗 UA 的新标准 LMWH 治疗 ST 段抬高的心梗 LMWH 用于 PCI ? 低分子量肝素 (LMWH) 药代动力学：相应剂量下的血浆抗 Xa 活性 100 Anti-Xa U/kg 皮下注射 组织因子通路抑制剂（TFPI） 水平250 anti-Xa U/kg 皮下注射 von Willebrand Factor (vWF) 血管性假血友病因子释放 低分子肝素互不相同 ! 克赛（依诺肝素）的 平均分子量最低 克赛（依诺肝素）的 抗Xa/IIa活性比值最高 克赛（依诺肝素）皮下注射 达峰时间最短 克赛（依诺肝素）抗Xa活性血浆 半衰期最长 克赛（依诺肝素）的 多重作用机制： 抗Xa, 抗IIa, TFPI, Van Willebrand 因子 …. 结论：来自FDA的告戒 From the Food and Drug Administration Stuart L Nightingale MD Associate Commissioner for Health Affairs (JAMA 1993; 270/14: 1672) 需探讨的问题 普通肝素 vs LMWH? 哪一种 LMWH? LMWH -- 治疗 UA / NQMI 的新标准 LMWH 治疗 ST 段抬高的心梗 LMWH 用于 PCI ? 低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗 研究名称 低分子肝素 vs.对照组 结果 FRISC 法安明 vs.安慰剂 +/- FRISC - II 法安明 vs.安慰剂 / 介入 vs. 非介入 - FRIC 法安明 vs. 普通肝素 +/- TIMI - 11A 克赛 (1.0mg vs. 1.25mg/kg) 剂量范围研究 FRAXIS 速避凝 vs. 普通肝素 - ESSENCE 克赛 vs. 普通肝素 ++ TIMI - 11B 克赛 vs. 普通肝素 ++ 低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗 研究名称 低分子肝素 vs.普通肝素 结果 FRIC 法安明 vs. 普通肝素 +/- FRAXIS 速避凝 vs. 普通肝素 - ESSENCE 克赛 vs. 普通肝素 ++ TIMI - 11B 克赛 vs. 普通肝素 ++ FRAXIS FRAXIS (速避凝 Nadroparin)结果 主要临床终点(心因死亡，心梗，再发心绞痛) 在6天和14天时，三个治疗组之间没有显著差异 但是速避凝14天治疗组在第3个月时，明显较差 延长至14天的速避凝治疗，非但没有取得附加的临床