- 1、本文档共7页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
试论骨科护理记录存在问题与解决措施
试论骨科护理记录存在问题与解决措施
中图分类号:R1 文献标识码:A 文章编号:1008—925X(2012)O9—0327—01
摘要:护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,通过对骨科专科护理记录中存在的问题的分析,提出有效的解决措施,从而提高了护理记录的书写,提高了护理人员的综合能力。
关键词:骨科 护理记录 问题 措施
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记录了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有一定的法律效力。在我科成功创建星际护士站的过程中,对骨科护理记录的质控检查发现,在实施记录中存在一系列的问题,对护理记录的书写进行了改进并应用于临床,得到了很大的提高,现报道如下:
一、护理记录中存在的问题
1.护理记录不能体现护理的动态过程
护理记录是医疗住院病历的一部分,但护理记录是阶段性记录??总结性护理记录少,多数只记录某一天、某一时的病情记录,这种记录不能够完全体现护理的动态变化过程。
2.护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容,造成与医疗的内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未充分体现,护理记录不能充分体现护理行为。如:对一位股骨粗隆间骨折的 病人的记录中,有多处记录病人的病情、用药情况及注意预防压疮的发生,而没有记录采取了各种护理措施以达到预防发生的目的。
3.护理记录不全
部分护士记录时的意识不强,临时性记录不全,只是机械的按照相关规定记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及取得的护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象多。如:胸腰椎压缩性骨折病人,在病情稳定一周后的某一天夜里出现咳嗽、鼻塞等感冒症状,当班护士未做护理记录,只是口头交代下一班的护士,而在下一班护士也未做记录,用药后后的反应及转归情况都不详细。
4.护理记录的连续性差
护理记录不同于交班报告,要体现护理的连续性,下一班要准确地记录病人的反映过程和变化,而有的需要连续几个班次记录,而部分只是机械的按照规定护理记录频次记录,没有按照具体的情况进行记录。
5.护理记录没有体现施护
相同部位骨折的记录大致相同,只体现出因病施护,而未体现施护。由于护理人员理论知识欠缺,找不到护理的重点,在护理工作繁忙之时,过多的依赖陪护。在护理过程中,只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录上基本一致,体现不出病种差异和个体差异。
6.护理记录没有体现专科特点,作为骨伤患者,临床辩证与舌脉密切相关,而护理记录往往忽略了对舌脉的记录,而护理记录也体现不出,所有的护理记录大多围绕“骨折”实施。
7.护理记录存在的其他问题
主要包括字迹不清楚,语句不通、语法搭配不当,标点不正确,有错别字等。
二、解决措施
针对一上问题,通过仔细分析,认为与以下原因有关,一是管理欠规范,二是护士素质参差不齐,有的专业知识缺乏,基本文化素质有待加强和提高;三是法律意识不强,因此,正确解决存在的问题,着重从以下级方面着手:
1.增强护理人员法律意识,提高护理质量
《医疗事故处理条例》实施以后迫切需要提高护士各方面的素质,应鼓励护士参加各种形式的学习,提高自己的水平,另一方面加强护士的 法律知识的学习,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系,使其充分认识到护理记录在医疗纠纷举证的重要作用,树立起医疗纠纷重在防范的意识。
2.规范管理,切实做好护理记录
相对固定主管护士,负责书写阶段性的日常护理记录,值班护士负责书写临时性护理记录。
3.合理安排班次保证临床工作的需要,保证主管护士对自己所管的病人连续性接触,以全面系统的收集病人的资料,总结性的记录护理记录。
4.根据专科特点规范护理记录的书写程序对每位病人的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录,充分体现因人施护、因需施护的护理记录。
5.交流护理记录经验
护士在进行业务学习、业务查房时,把护理记录内容列为其中,并相互交流书写护理记录的体会和经验,相互借鉴、比较、学习,同时让年资高、记录好的护士检查、指导低年资高、记录差的护士的书写。
6.加强对护理记录书写的质控
护士长随机抽查, 质控小组长不定期检查,发现问题立即提出纠正,以保证护理记录的书写质量。
7.提高认识,转变观念
加强整体护理意识的培养,熟练运用整体护理程序为病人提供优质高效的护理,按照整体护理的PIO 形式记录。
8.加强培训,提高护士素质
护士素质决定护理质量的高低,要提高整体护理水平,首先应提高护士的整体素质。
9.加强专科知识培训,提高运用护理程序的能力。整体护理工作强
您可能关注的文档
- 论新时期高校图书馆如何做好读者信息服务工作.doc
- 论新能源汽车产业发展.doc
- 论新闻主题活动创新与舆论引导力提升.doc
- 论新闻工作者责任感和使命感.doc
- 论新闻报道问题规避.doc
- 论新闻报道中人文关怀.doc
- 论新闻标题制作与特性.doc
- 论新闻舆论对司法监督.doc
- 论早期网络空间中黑客伦理.doc
- 论旅游文化与经济发展关系.doc
- 2023—2024学年辽宁省丹东市第十九中学九年级下学期6月测试化学试卷.doc
- 2023—2024学年四川省广安友谊中学九年级下学期期中检测化学试卷.doc
- 2023—2024学年山东省济宁市北湖区八年级下学期化学期末试卷.doc
- 2024—2025学年安徽省合肥市小庙中学九年级上学期10月月考化学试卷.doc
- 2023—2024学年江西省宜春市高安市九年级下学期期中质量监测化学试卷.doc
- 2023—2024学年山东省临沂市临沭县第三初级中学九年级下学期第一次月考化学试卷.doc
- 2023—2024学年山东省滨州市某校九年级下学期第一次月考化学试卷.doc
- 2023—2024学年江苏省镇江市丹阳市九年级下学期期中化学试卷.doc
- 2023—2024学年辽宁省鞍山市铁东区九年级下学期3月质量监测化学试卷.doc
- 2023—2024学年山东省德州市临邑县第五中学八年级下学期期中考试化学试卷.doc
最近下载
- 高中英语_必修一Unit5 Reading and Thinking教学设计学情分析教材分析课后反思.doc
- 探秘会计信息处理智慧树知到答案章节测试2023年青岛滨海学院.docx
- 2024年“大学习”活动线上培训栏目公共卫生与预防医学继续教育题库与答案第三套.docx VIP
- 《公务接待实务》课件.pptx VIP
- 污水管网监理投标方案(技术标).docx
- 华为H12-611 V1.0 HCIA-openEuler认证备考试题库资料及答案(高分刷题版).pdf
- 《公路工程资料员一本通》.docx
- RockwellAutomation罗克韦尔1794-IB8, 1794-IB16, 1794-IB32 Installation用户手册说明书.pdf
- 软件定义安全 .ppt
- 风景名胜景区道路清卫保洁服务重点难点分析.docx
文档评论(0)