心脏病人非心脏手术围术期评估与处理课件.ppt

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心脏病人非心脏手术围术期评估与处理课件

非心脏手术围术期 心血管危险评估 心脏评估后的三种结局 取消择期非心脏手术 首先进行CABG手术或PTCA手术 推迟手术 进行必要的术前准备(内科治疗),降低手术风险 可以手术 低危和中危的病人 急诊 多个协会联合制定 AHA, ASA,ASE,ASVS 基于询证医学,对02年版修订 必要性 65岁人口增加 (在20年内增加30%) 手术患者的主体构成 心血管疾病的主体构成 术前评估的一般情况 谁的意见重要? 心内科医生 专科意见 麻醉科医生 通晓手术麻醉应激的本质 评估内容: 心功能状态如何? 是否处于最佳状态?是否需进一步检查处理? 与手术麻醉相关的风险如何? 病史采集 以往心脏病史:心绞痛,心梗,心衰等 用药情况:尤其抗凝药物的使用 评估心功能:依据日常活动---爬楼梯试验 3 flights NYHA Class II 2 flights NYHA Class III 1 flight NYHA Class IV Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity 体检 心肺听诊,放射学检查 慢性心衰:外周水肿不是可靠指证(除非合 并颈静脉怒张) 瓣膜疾病 狭窄:高风险(尤其是AVS) 关闭不全:低风险(主要是防治细 菌性心内膜炎) 合并症 肺疾病:阻塞性或限制性----风险 糖尿病:是心肌缺血或CAD的独立危险因素 围术期心脏事件发生率 肾功能:肌酐的意义 肌酐水平是独立危险因素 176 umol/L---心脏事件发生率 手术对心脏的影响 麻醉: 抑制心肌收缩: 氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因 降低血压: 硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡 心动过缓、停搏: 琥珀酰胆碱(肌松药) 心率血压、心输出量 :本可松 手术操作: 失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后(肺部)感染 围术期心脏事件最基本的诱因是什么? 20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系,心动过速是诱发缺血的最重要因素 手术应激反应(疼痛、紧张、压力、创伤等):引发围术期心动过速、血压升高,高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成(远端常无侧枝循环形成) 应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血,持续缺血易致围术期心梗、死亡 一. 临床评估 当存在以下5种活动性心脏病之一时,可能需要推迟或取消手术,急诊手术除外 急性冠脉综合征 近期心肌梗死 失代偿性心力衰竭 严重心律失常 严重心脏瓣膜病 降低心脏并发症的策略 围术期心脏事件最基本的诱因是什么? 20年来的大量研究明确了“围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗”的关系,心动过速是诱发缺血的最重要因素 手术应激反应(疼痛、紧张、压力、创伤等):引发围术期心动过速、血压升高,高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成(远端常无侧枝循环形成)或加速、诱发狭窄远端缺血,致围术期心梗、死亡 只要是高危人群都可通过干预减少死亡: β受体阻滞剂降低心肌氧耗,提高致颤阈,稳定斑块 心律失常 良性 窦性心动过缓60次/分 窦性心动过速100次/分 阵发性室上性心动过速160-250次/分 房扑和房颤120-160次/分 恶性 室性早搏(二.三联律) 阵发性室性心动过速 室扑和室颤 传导阻滞 室内传导阻滞:左 右束支阻滞 Ⅰ传导阻滞 Ⅱ传导阻滞 Ⅲ传导阻滞 处理:阿托品0.5-1mg  血压低,麻黄碱10-15mg  血压正常,异丙肾上腺素5-10μg  起搏器 围术期严重心律失常的处理 1 心动过缓40次/分  阿托品0.5-1mg  血压低,麻黄碱10

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