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结肠造瘘术病人治疗看护管理和查房课件
Page ? * Page ? * 结肠造瘘术病人的护理查房 时间:2014年7月20日 主持人:谢菊香 地点:医生办公室 主讲人:罗芬 参加人员:全科护士 一、病情介绍: 患者旷麦芬,女,78岁,湖南省衡阳市南岳区南岳镇西街68号2栋301室居民。因“持续性腹痛1天余”于2014-07-01入我院普外肝胆一病区。因病情需要于2014年7月2日转入我科。 二、入院情况 患者于2014年6月30上午9时左右无明显诱因下出现左下腹部持续性胀痛,疼痛可以耐受,不向肩部及背部放射,无恶心、呕吐,无发热、畏寒,无返酸、嗳气,无呕血、黑便,无腹泻,无尿频尿急尿痛,无肉眼血尿,无盗汗。当时未予重视,未行何诊治。约数小时后患者腹痛加重,逐渐扩散至全腹部,呈持续性,疼痛难忍,遂至被家人送至南华大学附属第三医院就诊,摄腹部立位片示:肠梗阻征象,右侧膈下游离气体影。腹部B超检查示:1.胆囊缺如(术后)声像;2.腹水(少量)。考虑“消化道穿孔,急性弥漫性腹膜炎”,为求进一步诊治遂转至我院急诊科就诊,急诊科体查后拟腹痛查因收入我院普外肝胆一病区。 既往史 患者既往有类风湿性关节炎病史30年余,平时经常服用药物(包括激素,具体名称不详)治疗。2004年在我院行胆囊切除术(具体不详),2009年在外院行左侧全髋关节置换术。 查体 转入查体:体温36.9℃,心率、脉搏69次/分,血压100/59mmHg,自主呼吸,约21次/分,经鼻导管给氧,经皮血氧饱和度80%左右。平车推送入科,发育正常,营养良好,意识呈模糊状,时有躁动不安,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,双眼球结膜无水肿、充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,双侧瞳孔反射迟钝。鼻腔无异常分泌物,口唇发绀,颈软,气管居中,未见明显颈静脉怒张,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,自主呼吸稍促,双肺野呼吸稍粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。心界向左扩大,心律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。 查体 腹膨隆,右上腹部可见一斜行伤口疤痕,右侧腹部可见一长约15cm手术伤口,敷料包扎固定稳妥,打开敷料可见伤口皮肤对合可,无渗出,旁可见一伤口引流管,引流管引流通畅,引流出少量淡红色液体,左腹部可见一结肠造瘘口,造瘘袋内有少量粪便,全腹腹肌稍紧张,无明显包块,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音0次/分。双肾无肿大,肛门外生殖器无明显异常发现,直肠指诊未及肿物、血迹,脊柱无明显畸形,被动活动可,左大腿外侧可见一长约20cm纵行瘢痕,四肢中度浮肿。疼痛刺激四肢可收缩,定位欠准确,肌张力稍偏高,双侧巴彬斯基征阴性。 实验室辅助检查 总胆红素38.7umol/L↑、直接胆红素13.6umol/L↑、间接胆红素25.1umol/L↑、电解质:氯107mmol/L↑、肾功能:尿素氮12.60mmol/L↑、血糖:6.6mmol/L↑、血脂:总胆固醇2.74mmol/L↓、心肌酶谱:乳酸脱氢酶289U/L↑。血常规示:白细胞17.78×10^9/L↑、中性粒细胞数目14.99×10^9/L↑、单核细胞数目1.72×10^9/L↑、中性粒细胞百分比84.3%↑、淋巴细胞百分比5.3%↓;凝血功能:凝血酶原时间15.9秒↑、国际标准化比率1.35INR↑、纤维蛋白原6.20g/L↑人免疫缺陷病毒抗体(金标法)阴性。腹部B超示:未见异常;心电图检查示:窦性心律,ST改变。 腹部立位片提示右侧膈下游离气体影。经龙云志查房后,考虑消化道穿孔可能性大,积极完善术前相关检查后,于2014年7月1日急诊在气管插管全麻下行剖腹探查术,术中发现乙状结肠下段有一直径约0.3cm穿孔,行乙状结肠穿孔远端结肠封闭、近端乙状结肠造瘘术,术后回病房,予重症监护,补液对症治疗,患者病情渐进展,出现意识改变,呼吸急促,血氧饱和度偏低,复查血常规示:淋巴细胞数目0.70×10^9/L↓、中性粒细胞百分比80.4%↑、血红蛋白103g/L↓、红细胞压积33.10%↓; 三、入科诊断 一、脓毒症; 二、多器官功能障碍综合征; 三、乙状结肠穿孔、结肠造瘘术后; 四、急性弥漫性腹膜炎; 五、类风湿性关节炎; 六、胆囊切除术后; 七、左髋关节置换术后; 八、APACHEⅡ评分:29分,预计死亡可能性71.95%。 基本治疗措施 按特级护理,告病危,重症监护各项生命体征,经鼻道管吸氧吸痰,必要时予气管插管或气管切开,行呼吸机辅助呼吸,留置胃管并行胃肠减压,留置尿管,记出入水量,常规予右锁骨下静脉置管并监测中心静脉压,加强出入量管理,监测控制血压血糖,维持水电解质酸碱平衡;加强呼吸道的管理和基础护理,给予抗感染、护胃、护肝、化痰等对症治疗。病人病情有所好转,生命体征趋于稳定状态。 四、护理程序: 1、护理诊断:气体交
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