急性冠脉综合征抗栓治疗2014课件.ppt

HIT定义 HIT临床分型 HIT治疗 高度警惕，早诊早治 停用UFH和LMWH，避免一切潜在肝素来源 抗血小板聚集，应用凝血酶直接抑制剂（DTI）和抗Xa制剂以降低血栓形成风险 不提倡输注血小板，避免早期使用华法林 对单纯血小板减少者，治疗至血小板计数恢复后2-4周；对血栓形成者则持续3-6月 复习题 1、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂适应症？ 2、抗栓治疗出血危险因素包括哪些？ 3.依诺肝素给药方案和原则 4、HIT的临床分型和特点 5.出血高危患者的抗栓治疗原则 * 概念　在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱导的血小板减少(heparin induced thrombocytopenia)称为HIT；若同时并有血栓形成，则称为HITT(heparin induced thrombocytopenia and thrombosis)。　　1.2　分型　根据发病机制及临床特点，HIT可分为两种类型。Ⅰ型：①非免疫机制介导的，由肝素直接诱导血小板聚集，导致血循环中血小板计数减少；②血小板计数多在50×109～100×109/L；③多无临床症状；④停用肝素血小板可恢复正常；⑤不伴血栓形成；⑥勿需特殊处理。Ⅱ型：①由免疫机制导致血小板减少及血小板活化；②多发生在使用肝素5天以后；③血小板计数常低于50×109/L；④可伴发血栓形成；⑤一旦确诊应立即停用肝素。由于Ⅰ型HIT系由肝素直接诱导血小板凝集所致，不伴血小板活化及血栓形成，临床意义不大，故主要讨论Ⅱ型HIT。 一般而言，一旦确诊HIT，应立即停用肝素，但令人棘手的是患者常常需要继续抗凝治疗，口服抗凝剂如华法林(warfarin)又不能尽快发挥抗凝效果。既往使用阿司匹林、双嘧达莫、低分子右旋糖酐替代，但收效甚微。近年来，许多文献报道停用肝素后，迅速使用LMWH或类肝素(heparinoids)有良好效果，但也有使用无效的报道。这可能是因为抗标准肝素之抗体与LMWH(＞80%)及heparinoids(＞10%)有交叉反应性之故，所以若体外实验表明抗标准肝素之抗体与LMWH或heparinoids有交叉反应，则不宜使用后两者有作者报道使用蛇毒制剂(ancord)、天然凝血酶抑制物水蛭素(hirudin)等代替肝素抗凝治疗；也有报道静脉注射免疫球蛋白或血浆置换术治疗HIT，其效果报道不一。因此，目前尚没有一个处理HIT患者的标准方案，必须根据患者的临床特点采用不同的手段。在使用肝素时，为减少HIT发生：①尽可能使用猪肝素；②每天监测血小板计数；③如有可能，尽早使用华法林治疗。一旦发生HIT或HITT：①立即停用标准肝素，使用LMWH或heparinoids、ancord或抗血小板药；②必要时静脉溶栓或手术摘除动脉栓子。　　总之，HIT及HITT是肝素抗凝疗法中的严重并发症，由于在心肌梗死、深静脉血栓形成、尿毒症、心血管外科中肝素常被广泛应用，故临床工作者应高度重视由此而引发的HIT及HITT。 * intrinsic pathway extrinsic pathway Too short to inactivate thrombin (much like LMWH); need 18 saccharide units to inactivate thrombin 长 t1/2 (15-20 h)，不与血浆蛋白、血小板或血小板第四因子相互作用，不引起 HIT 2001年FDA批准在矫形外科中用于： 预防VTE (DVT and PE) 2004/5 FDA 批准用于： VTE 治疗(如果病人使用华法林) 腹部外科的抗凝治疗 正在研究的可能应用：MI、PCI、UA * * 出血对转归有哪些影响？ antithrombotic * * According to the consensus document: If a patient needs antiplatelet therapy, the clinician should assess the patient’s GI risk factors. [Bhatt p7] If the patient has a history of ulcer complication or of nonbleeding ulcer disease, evaluate whether H pylori infection is present and treat if indicated, before starting chronic antiplatelet tharapy. [Bhatt p7,8] Proton pump inhibitors should be prescribed if the pa