急性心肌梗死后缺血性肠病1例课件_2.pptVIP

急性心肌梗死后缺血性肠病1例 ;于X，男，62岁 活动后胸痛6年，加重5个月，意识障碍4小时于2012年12月29日入院 出院日期：2013年02月24日 住院天数：57天;现病史;既往史; ;入院查体;辅助检查;入院心电图;入院诊断;入院后治疗;入院后辅助检查;入院超声心动图;24h总心率 81145次；HR 49-88次/分，Avg 59次/分 室性早搏 1174次/24h，单发为主，偶见成对，未见室速； 房性早搏 192次/24h I 度房室传导阻滞 ;床旁胸片 2013-12-30;冠脉造影（2013.1.6）;冠脉造影（2013.1.6）;冠脉造影（2013.1.6）;IVUS检查过程中出现LM血栓;抢救过程;抢救过程;问题：冠脉内血栓形成原因？;转入CCU后…;病情变化;腹部平片（2013.1.8）;腹部增强CT（2013.1.8）;节段性室壁运动异常（左室下壁基底段） 主动脉瓣钙化（轻） 二尖瓣关闭不全（轻） LVEF：60%;1月20日凌晨（术后2周） 开始出现血便，后便血次数增多 1月21日 出现低血压休克，血压54/40mmHg， Hgb降至 59g/L。 停用所有抗聚药物和降压药物，予生长抑素（500ug/h)、凝血酶(2000u q6h)止血，多巴胺(3ug/kg.min)、去甲肾上腺素（0.1ug/kg.min)维持血压，输血、补液、抗感染、保护胃黏膜等治疗。 行腹腔动脉造影检查，未见明显血管出血及栓塞，未予特殊处理。;腹腔动脉DSA;1月22日 仍便血，血压仍低，再次行腹腔动脉造影检查，未见明显血管出血及栓塞，未予特殊处理。 行急诊肠镜检查，符合缺血性结肠炎镜下表现，暂无明显活动性出血。 普外科急会诊指示：暂行保守治疗，如有活动性出血，保守治疗无效可急诊手术治疗。治疗上逐渐停用缩血管药物。继续以容量复苏，维持生命体征平稳为主。后患者未再出现明显活动性出血。（HGB稳定于 60g/L） 1月23日 停用多巴胺、去甲肾上腺素。;急诊肠镜（2013.1.22）;1月25日 晚血便2550ml，多为陈旧性血块，伴少许暗红色鲜血便，复查HGB 89g/L较前无明显下降。 1月27日 间断排解血便多次，共3300ml，HGB呈下降趋势，但生命体征较稳定。口服凝血酶2000u q6h，云南白药2#，尖吻蝮蛇血凝酶2u+2u静脉小壶，生长抑素500ug/h微量泵入。 1月28日 于全麻下行剖腹探查-全结肠切除术。手术过程顺利。;图A：术中正常肠管与缺血坏死肠管对比 图B：术中切除的大体标本见肠腔溃疡 图C：镜下见肠管透壁性坏死 图D：（箭头所指）肠上皮坏死、脱落及新生上皮形成 图E：肌层显著水肿 图F：（箭头所指）小血管内可见透明血栓，浆膜层亦有充血、水肿及坏死;病情变化;病情变化;2月6日 低分子肝素抗凝（3天）。 2月8日（术后第4天） 加用阿司匹林、氯吡格雷。 2月16日 转回C05心内科病房继续治疗。当晚10点再次排解血便200ml。停所有抗聚、降压药。 2月17日 解血便500ml。HGB 59g/L。予禁食、静脉营养、输血、补液、控制心率、抗感染、保护胃黏膜等治疗，病情逐渐平稳，复查超声心动LVEF：65%。 2月21日 加用氯吡格雷75mg qd。 2月24日 出院。 HGB 74g/L。;出院诊断;讨 论;急性缺血性肠病 AMI（acute mesenteric ischemia ）;临床表现;诊断方法;预后;DAPT发生消化道出血发生率 vs停双抗后支架内血栓的发生率;ACS患者消化道出血的处理;如果必须停药，需要权衡出血和血栓风险； PCI术后时间，术后两周尽量不要停用抗血小板治疗 可能停药的时间，必要时停用一种抗血小板药 威胁生命时需要停用DAPT，时间尽可能短（5-7天） 出血高危或消化道病变严重者停药时间可能延长至1月或更长。 有出血史者，ASA+PPI减少复发出血的效果优于氯吡格雷;;ACC/AHA指南;支架内血栓形成与停用抗血小板药物之间的时间关系。; 谢 谢;M+T)$0E8k)1!P(4a85XiQDtrC(!jjmsJC-ggiEpCuaAEtj1I3O8iwEPExLnWEkOP#KzW+jWH+MZMbkm(zYxf0PJ3G+bq#SIa8pEktwDk*IzsEpy4pO$9Ts-Qgy4wr3ndOvijS3L8CnaA*JjxSOyztRVt94isYthlX2%OXn44vSz%sTp1ZJgN4ahYuCA6JCNfBLrySv$WnuhcyMQJpG-0va2nuAz-WQ3q$%vwrDNRy%4xpxADSNcTk2FuE$mD0jiq!U9Wf7ydGLj!Latms-krYhBgeOspwZqVHmYOJQ