慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状及课件.ppt

肝脏，承载着生命之重。它每分种要默默完成5000多种重要功能，以保持身体的正常运转。但是，这个重要器官，却常常被匆视。也许是因为对它的损害，往往在不知不觉中发生，也许是因为它的病程，常常是渐进而漫长… …  本次讲座仅介绍慢性乙型肝炎抗病毒治疗现状与展望。近年来研究该病的结果使人们对该病认识的观念发生了改变，治疗有了新的手段、或带来了新的希望，以期让大家及时了解诊治新进展，为大家的治疗实践提供参考。 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状及展望 内容摘要 近年来慢性乙型肝炎（CHB）的治疗发生了许多变化，包括病原治疗（抗病毒）、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。 目前获准用于治疗CHB 的药物包括：干扰素α-2b 、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、聚乙二醇干扰素α-2a /α-2b 和替比夫定。具有抗HBV 效能、目前正在进行临床试验或已在国外获得批准用于治疗CHB 的药物包括：替诺福韦、恩曲他滨和替诺福韦＋恩曲他滨的复合制剂（Truvada）。 目 录 1、乙肝病毒复制的影响 2、抗病毒治疗时机与适应症的选择 3、抗病毒治疗方案的选择 4、抗病毒治疗疗程的选择 5、核营类药物的耐药问题 6、核苷类药物的安全性问题 7、结 语 附：乙型肝炎病毒的实验诊断与临床分析 乙肝病毒复制的影响 一、乙肝病毒的持续复制是影响慢性乙型肝炎预后的关键因素。 慢性乙肝是一种进展性疾病，病毒复制是慢性乙肝疾病进展的主要病因。研究显示，HBV DNA水平越高，发生肝硬化和原发性肝癌机率越高，HBV DNA水平越低，肝纤维化评分越好，发生肝硬化和原发性肝癌机率越低。提示HBV DNA 水平预测乙肝病人预后的最重要的风险因子。 一项包含11893 例台湾男性的调查研究（平均随访8.5年）显示，HBeAg 和HBsAg均阳性的患者，其HCC （肝细胞癌）的累积发生率显著高于单纯HBsAg 阳性或两者均阴性的人群（图1）。 图1 状况与肝细胞癌的关系 一项台湾队列研究对3851 例HBsAg 阳性者进行了长达13 年的随访，结果显示，HBV DNA 水平≥105者，肝细胞癌累积发生率就越高。提示HBV DNA 高负荷是肝癌发生的重要相关因素（图2）。 因此，目前AALSD、EASL、APARSL以及我国的乙肝治疗指南都把最大限度地长期抑制HBV DNA复制或清除HBV 作为慢乙肝抗病毒治疗的目标，从而减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 二、抗病毒治疗的时机 就目前抗病毒药物的疗效而言，把最大限度地长期抑制HBV DNA 复制作为首要目标，大约70—90％接受治疗的慢乙肝患者可以达到此目标，把HBeAg的阴转或血清学转换作为第二目标，约20％—40％左右的接受治疗的患者可能达到，把HBsAg的阴转 或血清学转换或彻底消除HBV作为终极目标，其可能达到的机率大约10％左右。 为了尽可能达到慢乙肝抗病毒治疗的较好疗效，如何优化抗病毒策略是临床医师必须认真研究的问题。优化策略主要包括：治疗时机与适应症的选择、治疗方案的选择、如何监测应答和耐药、以及疗程的确定。 抗病毒治疗时机与适应症的选择 理论上所有慢性HBV 感染者都应接受抗病毒治疗。但实际上，目前临床上使用的抗病毒药物对于HBV 携带者（即肝功能始终正常的慢性HBV 感染者）的疗效均不佳，且存在价格昂贵、变异和耐药以及长期安全性未明等风险，因而一般都把这些处于免疫耐受期的慢性HBV 感染者排除在治疗适应症之外。此外，研究发现40岁前实现HBeAg血清学转换的患者肝硬化的发生率显著降低（图3）。 图3 HBeAg 血清学转换的年龄与肝硬化发生的关系 由此，抗病毒治疗的适应症和时机的选择就变得十分重要了。当然，随着科技的进步，将来可能研发出新的、疗效更为强大、适用于所有慢性HBV 感染者的药物，因而所有的HBV 携带者都是潜在的治疗对象。根据国内外乙肝治疗指南的条件，以下可以作为抗病毒治疗的适应症： ◆血清HBV DNA 高 ◆ALT异常 ◆老年、活动性炎症或活体组织学检查中发现高度纤维化、肝硬化的临床证据 ◆ALT或HBV DNA处于临界值：监测，如果持续存在，考虑肝活检 处于免疫耐受期的慢性HBV 感染者，特别是年轻者，一般不推荐进行抗病毒治疗。可先对其进行监测，待出现治疗指征后再开始治疗。必要时可进行 肝组织活检，如果存在活动性炎症或纤维化，则应进行治疗。对于有乙肝家族史的免疫耐受期慢性HBV 感染者，特别是家族中多发肝硬化或肝癌者，预计其在将来10—2O年间发生肝硬化或肝细胞癌的风险极高，应考虑给予治疗。 抗病