肠瘘并腹腔感染抗生素选择课件.pptVIP

肠瘘并腹腔感染的治疗策略 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 任建安 肠瘘病人的治疗重点 酸碱水解质 器官功能支持 肺功能 肾功能 肝功能、凝血机制 感染控制 腹腔感染 脓毒症休克 出血的预防与控制 肠外瘘病人的手术治疗 营养支持 肠外瘘并腹腔感染的治疗策略 重视腹腔感染致脓毒休克的全身治疗 去除感染源: 正确的外科手术原则与方法 合理使用抗感染药物 改善免疫功能：微生态免疫营养、免疫调理 重视腹腔感染致脓毒休克的全身治疗 液体复苏 血管活性药物的正确使用 血液制品的使用 激素的使用 血糖的控制 急性肺损伤与ARDS的防治 CVVH的作用 抗感染药物不能代替引流 肠外瘘并腹腔感染的治疗策略 重视腹腔感染致脓毒休克的全身治疗 去除感染源: 正确的外科手术原则与方法 合理使用抗感染药物 改善免疫功能：微生态免疫营养、免疫调理 常见腹腔内感染源 瘘 重症胰腺炎 腹部创伤致空腔脏器的延迟性诊断 淤胆性胆囊炎 阑尾脓肿 ------ 手术的原则 术前诊断: 积极寻找感染源 术前准备：积极的液体复苏 手术时机：循环相关稳定 手术方式：控制性手术 PAD 剖腹(清创与冲冼) 开放 腹腔感染的手术治疗失败原因 病程: 迁延 形式: 复发性腹膜炎、第三型腹膜炎 弥漫性腹腔感染 腹腔多发脓肿,残余脓肿 无明显（肉眼可见）的腹腔感染灶 失败的原因: 耐药菌 条件致病菌 抗感染药物不能代替引流，引流也不能代替合理的抗感染药物的使用 肠外瘘并腹腔感染的治疗策略 重视腹腔感染致脓毒休克的全身治疗 去除感染源: 正确的外科手术原则与方法 合理使用抗感染药物 改善免疫功能：微生态免疫营养、免疫调理 合理应用抗感染药物 内因: 细菌耐药成为肠瘘并腹腔感染致脓毒症治疗失败的重要原因 多重耐药: 表达ESBL的大肠,肺炎克雷白杆菌,表达AmpC酶的阴沟肠杆菌 泛耐药: 多重耐药基础上耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌 外因:国内各大医院同样的耐药趋势 “应用抗感染药物防治外科感染的指导意见”----治疗腹腔感染的指导意见（草稿） “应用抗感染药物防治外科感染的指导意见”编写委员会 任建安 外科医生使用抗生素的不足之处 经验性使用抗生素缺乏依据 多年一貫制 治疗失败时，在三代头孢之间反复更换 目标性使用抗生素过少 预防性抗生素使用过长 针对细菌耐药无有效措施 目前腹腔感染抗生素应用的不足 经验用药缺乏依据: 缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料 个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考 缺少外科标本的资料 目标用药： 由于传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性用药尚未形成习惯 标本的采集、运送环节存在缺陷 可能的改进措施 努力实现目标性用药,积累病区与医院细菌耐药流行病学资料 合理使用抗感染药物 细菌培养方法的进步 脓液培养 血培养 光电原理自动血培养分析仪 Bact/Alert系统 Bactec 9000系统 Vital系统 BioArgos系统 培养基导电性和电压为基础的自动血培养分析仪 Mmalthus 1121 Microbiological Growth Analyser Sentinel系统 感压原理的自动血培养分析仪 ESP系列 OASIS系统 药敏试验的方法 纸片扩散法 MIC法: 肉汤稀释法、琼脂稀释法、自动化药敏法及Etest 法 使用自动化细菌鉴定系统 Vitek-AMS自动细菌鉴定系统 MicroScan自动细菌鉴定系统 Sensititre自动细菌鉴定系统 ATB Expression半自动细菌鉴定系统 采用NCCLS标准判断抗生素的敏感性 标本的采集与传送 忽视采集腹腔脓液与感染性引流液 采集后常忘记传送 细菌室取培养时标本已干 解决办法：转送培养基 细菌耐药的主要机制 革兰阴性杆菌主要酶的基本概念 型别 酶 A B C D 质粒 染/质 染/质 质/染 代表底物 代表菌 ESBL 金属酶 AmpC ESBL TEM + 3,4代头孢 大,肺, SHV + 3,4代头孢 大,肺, CTX-M + 头孢噻肟 大,肺,产,阴 OXA + 头孢, 卡巴 不动杆菌 持续高产AmpC + 3代头孢 阴,枸 Imp….等(27) + 卡巴,头孢 粘,绿,嗜,洋,气 ESBLs 属于分子分类法的Ａ类和功能分类法的2be组，自TEM型(90)和SHV型(20)酶衍生而来 质粒介导，酶位点突变而来 克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦等?-内酰胺酶抑制剂可抑制ESBLs 大肠杆菌、肺炎克雷伯菌；变形杆菌属、普罗威登菌属和肠杆菌属细菌 发生率：0%-40% ESBLs产生的原因 第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲 松、头孢噻肟的滥用，