肺动脉高压2009我国诊治策略荆志成课件.pptVIP

  右心功能不全病因 2008年，美国加州橘子郡 Dana Point第四次世界肺高血压会议 Pulmonary hypertension 肺高血压 Pulmonary arterial hypertension 肺动脉高压 Pulmonary venous hypertension 肺静脉高压 2008年Dana point 分类( JACC ) 诊断和评估 超声心动图评估：心室大小，心包积液 6分钟步行距离 心功能分级 血气 生化标记物：尿酸，胆红素，BNP 心导管 肺小动脉造影 CT，MRI心腔电影 超声心动图：筛查 CT 一例IPAH患者CMR 心导管：确诊和评估 2008年开展前臂静脉肺动脉造影研究 右心导管评价PAH右心功能 血管闭塞增加肺血管阻力 鉴别导致右心室功能不全的肺血管病类型 跨肺压差=平均肺动脉压-左房压/肺静脉压/肺毛压 跨肺压差/心排量（升/分钟）=肺血管阻力 跨肺压差不高，肺阻力不高的肺高血压，左心病变为主，评估和处理仅需考虑左心 跨肺压差不高，肺血管阻力增加的心衰，以左心功能处理为主，应兼顾右心系统，需评估肺血管病变虚实 肺血管病变如以痉挛为主，ACEI，硝酸酯类，钙拮抗剂，氧气都能奏效；如已重构，则需要按照肺动脉高压处理 如何判断肺血管病变虚实？ 吸入氧气 吸入NO 吸入iloprost:肺血管阻力下降明显，心排量增加为肺血管痉挛证据 长期二尖瓣狭窄 警惕疑难但并不少见病例 跨肺压差高，肺阻力高，肺毛压正常 肺静脉低压性闭塞：药物，放疗，射频后，化疗，感染等因素 如过快降低肺阻力，血流增多而肺静脉容量有限则肺水肿 滴定肺动脉血流量 监测动脉氧饱和度 肺移植  Broncho-alveolar lavage can demonstrate occult alveolar hemorrhage (linked to chronic post-capillary obstruction and persistent pulmonary edema) Iron-laden macrophages are common in the context of PVOD/PCH but very rare in case of pure PPH 治疗 肺阻力高，肺毛压不高的患者主要考虑肺动脉高压的靶向治疗和右心缺血的干预 肺阻力不高，主要按照左心衰治疗 肺阻力高，肺毛压也高，治疗左心衰竭同时加用肺动脉高压的治疗方法 肺动脉高压的治疗方法 注意 我国大部分临床医师仍在患者初次就诊未经肺血管反应试验评估即直接给予钙离子拮抗剂 Acei 硝酸酯类 应用钙通道阻滞剂，ACEI, 硝酸酯类不良反应 （1）通气/灌注失调加重，增加肺内右向左分流 （2）矛盾性肺动脉压升高 （3）诱发严重心力衰竭或肺水肿 （4）猝死 （5）降低右心室充盈压 GSK FLOLAN 1992 1995 1996 iloprost（万他维）：重度右心衰首选 Subcutaneous Treprostinil(Remodulin? ) 5型磷酸二酯酶抑制剂（Pde5-inhibitor） 西地那非，2005，欧洲美国上市 他达那非，2008，美国上市 伐地那非，荆志成课题组等证实该药物可以安全有效治疗肺动脉高压患者，包括先心病 乌达那非：荆志成课题组牵头，国际II期 西地那非是2005年美国FDA唯一批准治疗肺动脉高压的PDE-5 抑制剂 通用名：枸橼酸西地那非片 商品名：Revatio? 20mg/片，白色圆形 西地那非20 mg tid 安全有效治疗中国肺动脉高压患者 购买空心胶囊，研磨，称取20毫克分装 拜耳艾立达（伐地那非）：剂量和用法 快速有效缓解右心室衰竭 不良反应少：脸红，头痛 起始剂量：5mg qd 2周，5mg bid维持，耐药后10 mg bid 内皮素受体拮抗剂 波生坦（2006年在我国上市）：爱可泰隆 安贝生坦 西他生坦：辉瑞国际III期 第二代“波生坦”：组织型内皮素受体拮抗剂，作用强劲，国际III期，上海市肺科医院已入选18例特发性肺动脉高压，疗效显著 我国目前可以使用的靶向治疗方法 波生坦 静脉或者吸入iloprost 伐地那非 西地那非 上述药物+贝前列素 波生坦+西地那非 Iloprost+伐地那非 2006年12月组织全国波生坦治疗肺动脉高压多中心研究，随访2年，2009年9月被J Heart and Lung Transplantation（IF3.323)接受 新方法 RHO激酶抑制剂：国际II期 埃他卡林：国内一类新药II期III期 安贝生坦：国际III期 西他生坦：国际III期 No促进剂：国际