指南成人社区取得性肺炎指南课件.pptVIP

1 2007 IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊治指南解读 Clinical Infectious Diseases 2007:44;S27-S72 适用范围 成人 社区获得性 CAP分层处理 关键：正确评价CAP病人的病情，根据病情进行分级治疗 病情严重程度不同，致病菌有显著差异 分级治疗能提高诊治疗效，降低死亡率，节省医疗资源 CAP分层处理决定治疗场所的选择 一、CAP的诊断和病情严重程度评价 CAP诊断 咳嗽、咳痰、发热、肺部体征 影像学：X-Ray、CT 有或无微生物学证据 CAP病情严重程度评分 CURB-65评分系统 PSI评分系统 两种评分系统与死亡率的关系 CURB-65评分与CAP严重程度相关 PSI评分系统与CAP严重程度相关性不强，复杂 重症肺炎的标准（入ICU） 主要标准 需要气管插管机械通气 感染性休克需要升压药 二、细菌学检查的评价 门诊CAP病人：病原学检查阳性率低，经验治疗效果好，因此不要求病原学检测 住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集标本有助于提高阳性率 病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸取物及BALF涂片及培养、血培养、尿军团菌/肺链抗体检测、胸腔积液培养 细菌学检查的标准 如果该项结果可能改变对病人的抗生素治疗 如果该项检查结果的阳性率可能最高 细菌学检查的指征 CAP常见病原体 CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素 CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素 三、抗菌药物治疗策略 分级经验性抗菌素治疗 重症CAP联合用药 应注意某些特殊感染罹患因素 不推荐针对某单一病原体进行治疗 推荐使用最强的抗菌素组合 8h内用药 门诊治疗病人 既往健康、无耐药肺链感染危险因素 A：大环内酯类（阿奇、克拉或红霉素） B：多西环素 有合并症（慢性心肺肝肾病）、DM、酒精中毒、恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制剂、过去3m内使用抗菌药物（应选不同种类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因素 A：呼吸喹诺酮（莫西、吉米、左氧750mg） B：β内酰胺类＋大环内酯类（阿莫西林1g tid或阿莫西林/克拉维酸钾 2g bid）；其他：头孢曲松、泊肟、呋新500mg bid；多西环素可替换大环内酯类 耐大环内酯类药物（MIC≥16 ug/ml）肺链高发区（25%）对所有病人用2推荐的药物 非ICU住院病人 呼吸喹诺酮 β内酰胺类＋大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮） 两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择 由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样的单药治疗也不常规推荐。 ICU住院病人 β内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林-舒巴坦）＋阿奇霉素/氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺酮＋氨曲南） 如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌 β内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亚胺培南、美罗培南）＋环丙/左氧750mg β内酰胺类＋氨基糖甙类＋阿奇霉素 β内酰胺类＋氨基糖甙类＋抗肺链氟喹诺酮（青霉素过敏者用氨曲南替代上述β内酰胺类） CA-MRSA：万古/利奈唑胺 CA-MRSA 危险因素 两种类型 A 与医院菌株相同 B 含IV型SCC mec基因 治疗 静脉/口服序贯治疗 血流动力学稳定 临床症状改善 能口服药物及胃肠道功能正常 口服药最好与静脉药同类 CAP抗菌素疗程 抗菌素治疗≥5d 体温维持正常48-72h 以下指标仅1项未满足： T≤ 37.8℃ HR ≤100/min RR ≤24/min SBP≥90mmHg 呼吸室内空气SaO2≥90%或PaO2 ≥60mmHg 能够口服药物治疗 神志正常 无反应性肺炎 在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状在24h恶化或在72h内无变化） 6-15%CAP对初始经验治疗无效 Delayed response may be due to: Resistant pathogen Parapneumonic effusion or empyema Nosocomial superinfection Noninfectious complication: bronchiolitis obliterans organizing pneumonia Missed diagnosis -- embolism, congestive heart failure, vasculitis, and others Drug fever P