第十六单元医疗和护理文件记录.pptVIP

主要内容 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 第二节 护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室报告 本次课程要求 掌握 记录的原则;长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念;体温单的绘制方法;医嘱的处理方法. 熟悉 医疗和护理文件的管理要求;病历排列顺序; 特别护理记录单的记录方法;病室交班报告的书写方法. 了解 记录的意义 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一、记录的意义 （一）沟通 （二）研究、教学 （三）评价 （四）法律依据 二、记录的原则 （一）及时：不得拖延或提早，更不能漏记。 （二）准确：在内容、时间及可靠程度上真实无误。 （三）完整：项目、内容应完整。 （四）简要：简明扼要、重点突出、流畅。 （五）清晰：字迹工整、书面整洁。 三、医疗与护理文件的管理 （一）管理要求 （二）病历排列顺序 第二节 护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室报告 一、体温单 体温单记录了体温、脉搏、呼吸及其他重要内容，排列于病历的首页。 填写眉栏及相关项目 用蓝色钢笔填写姓名、性别、年龄、病室、住院日期及住院号等。 填写日期栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 在40～42℃横线之间 在40～42℃横线之间相应时间的纵格栏内用红色笔填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。 体温曲线的绘制 体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。 将实测度数，用蓝色铅笔绘制于体温单上，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。 体温不升 脉博曲线的绘制 脉搏符号：以“●”表示，，相邻的脉搏以红线相连，同在一平行线上可不连接。 体温与脉搏相遇 发生脉搏短绌时 呼吸记录 呼吸次数一般是以数字形式记录在相应的呼吸栏内，相邻呼吸上下交替以蓝色笔记录。 底栏 包括大便次数、出入量、血压、体重、手术后天数、住 院天数等，用蓝钢笔填写，以阿拉伯数字记录，不写计 量单位。 大便次数 出入量 血压 需频繁测量血压者，如测血压q2h，则应使用特殊的血压观察单记录。 体重 手术（分娩）天数 以手术或分娩次日为第一天，依次填写至十天为止 住院天数 二、医嘱单 医嘱 医嘱的内容 医嘱的种类 与医嘱相关的表格 医嘱的处理 注意事项 医嘱 (physician’s order) 是指医生在医疗活动中下达的医学指令，是医生根据患者病情需要而拟定的有关各种检查、治疗、护理等的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱的内容 日期、时间 床号、姓名 护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、体位 药物治疗(注明剂量、用法、时间等) 各种检查及治疗前的准备 手术前准备 医生、护士的签名 医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱 长期医嘱 有效时间在24小时以上，如医生不注明停止时间一直有效。 定时执行的，即每日数次或数小时一次。如消心痛 10mg tid, 等。 护理常规、护理级别、饮食等。 临时医嘱 有效时间在24h以内，需在短时间内执行或立 即执行。一般只执行一次。 立即执行（st）.如:青霉素皮试 st 在指定时间（短时间）内执行. 如: 下午2点胸腔穿刺 安定 2片 hs 出院、转科、死亡等也列入临时医嘱. 备用医嘱 长期备用医嘱(prn): 有效期在24小时以上，需要时应 用，由医生注明停止日期后方失效。 ◇两次使用之间有时间间隔: 如:度冷丁 50mg im q6h prn ◇两次使用之间无时间间隔: 如:氧气吸入 prn 临时备用医嘱 (sos):指自开写医嘱起12小时内有效，病情需要时用,只执行一次;交班时未执行则自动作废. 如:鲁米那钠 0.1mg im sos 与医嘱相关的表格 医嘱记录单 各种长期医嘱执行单 临时医嘱执行单 医嘱记录单 医生开写医嘱所用,用来记录患者在住院期 间的全部医嘱,存于病历中,也是结算依据和护 理人员执行医嘱及核查的依据. 长期医嘱单 临时医嘱单 长期医嘱单 临时医嘱单 医嘱的处理 医嘱处理原则： 先阅读 处理st医嘱 按顺序处理 核对、签名 医嘱处理方法--先阅读 医嘱处理方法-- st 医嘱 临时医嘱执行单 床号 2 姓