新型隐球菌性脑膜炎课件_2.pptVIP

主 要 内 容 概 述 新型隐球菌性脑膜炎（cryptococealmeningitis）是最为常见的一种真菌性脑膜炎，系由新型隐球菌所致，以侵犯中枢神经系统为主。该病的发病率占真菌性脑膜炎的首位。常好发于免疫低下的人群，如艾滋病、糖尿病、淋巴瘤、SLE、器官移植等，但临床发现约有半数病人并无以上基础疾病或免疫缺陷情况，因此，发病机制有待进一步研究和探讨。 病原学与流行病学 新型隐球菌属于酵母菌，在脑脊液、痰液或病灶组织中呈圆形或椭圆形， 有一层粘多糖荚膜包裹，为主要毒力因子，并因此而具有较强的致病力和耐药力。该菌广泛存在于自然界，在干燥陈旧的鸽粪、鸟粪、土壤、植物、动物、健康人的皮肤和胃肠道等均可分离出本菌。鸽粪被认为是人类感染新型隐球菌的主要传染源。 病原学与流行病学 本病的传播途径主要是吸入空气中的孢子，引起肺部感染，可为一过性，或自愈，或亚临床感染，也可经皮肤、粘膜破损处或腰穿、手术侵入。在肺、皮肤等入侵处形成病灶，通过血液播散引起脑膜炎、脑膜脑炎等。 发病机制及病理 1、新型隐球菌的荚膜多糖为其主要毒力因子，毒力因子通过抑制机体细胞吞噬作用，增加新型隐球菌膜通透性、诱导免疫耐受、削弱免疫应答等方式使隐球菌在体内能生长繁殖达到致病作用 2、隐球菌经血行播散或从鼻腔嗅神经纤维及淋巴管进入中枢神经系统，导致隐球病中最为常见的脑膜炎。 3、病原菌还可沿血管周围鞘膜侵入脑实质内，引起脑干的血管炎，导致局部脑组织缺血和脑组织软化。骨髓、肺脏及皮肤亦可受累。 发病机制及病理 早期为弥漫性浸润渗出性病变，病灶组织中有大量隐球菌。晚期为肉芽肿形成.常在感染数月之后出现，包括巨噬细胞及纤维母细胞增生，并有淋巴细胞和浆细胞的浸润，偶见坏死灶及小空洞形成。  临床表现 多见于青壮年，多为亚急性或慢性起病. 高颅压的症状和体征（头痛和脑膜刺激征）。 严重者可有脑实质损害的症状和体征。 少数病人有颅神经损害的症状和体征。 急性重症病人可有意识障碍、脑疝、抽搐发作等。 根据临床表现可分为四型：脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型、囊肿型 临床分型-脑膜炎型 1、脑膜炎型 本型最常见，初为轻度间歇性头痛，继之持久性头痛，逐渐加重伴恶心、呕吐。可有发热。神经症状有谵妄、昏睡或昏迷等。体征有颈强直，视乳头水肿，视物模糊、复视、视力减退或失明。还可有动眼神经、外展神经、面神经及听神经损害。 临床分型-脑膜脑炎型 2、脑膜脑炎型 除脑膜受累外，可有脑实质（大脑、小脑、脑桥或延髓）受累，因脑实质受累部位不同而出现相应的局灶性损害征象，如偏瘫、失语或局限型癫痫发作等。病情严重者甚至可形成脑疝。 临床分型-肉芽肿型 3、肉芽肿型 临床较为少见，为隐球菌侵犯脑实质后形成的一种炎性肉芽肿病变，称为隐球菌性肉芽肿。临床症状与体征随肉芽肿病变的部位和范围，以及是否并发脑膜损害而异。脑实质肉芽肿者表现与脑肿瘤相似。脑脊液及肉芽肿切片可查见新型隐球菌。 临床分型-囊肿型 4、囊肿型 系隐球菌刺激脑膜形成囊肿所致。临床表现为颅内占位性病变，易诱发癫痫。CT或MRI可显示颅内占位性病变部位，神经外科开颅手术可见蛛网膜增厚及蛛网膜腔单个或多个囊肿，囊肿内为无色透明液体。 辅 助 检 查 - 脑脊液一般性状检查 外观透明或微混。 颅内压常升高，慢性病例可在正常范围内。 90%以上病例的白细胞计数轻至中度增多，以淋巴细胞占优势，淋巴细胞比例高于中性粒细胞。 蛋白定量升高，葡萄糖和氯化物水平下降，尤以葡萄糖水平降低更为显著，严重者可降至零。 （AIDS患者合并新型隐球菌性脑膜炎时，脑脊液一般性状检查各项指标可于正常值范围，但病原体检测呈阳性） 辅 助 检 查 - 脑脊液病原体检测 辅 助 检 查-免疫学检查 隐球菌的厚荚膜内含特异抗原性的荚膜多糖抗原，95%隐球菌脑膜炎患者的血清或脑脊液中可检出这一抗原或相应抗体。有较高特异性。 乳胶凝集试验测定脑脊液抗原的阳性率达95%。抗原滴度的升、降可提示疗效、病程和预后。 因荚膜抗原从脑脊液中清除缓慢，且死亡细胞仍可释放抗原，即使脑脊液中分离不出该菌而抗原检测仍可阳性。因此抗原检测应结合临床及病原学检查。 辅 助 检 查-神经影像学检查 CT、MRI检查可见脑水肿、脑积水或脑实质内隐球菌性脓肿，可表现为多发小低密度病灶。 鉴别诊断—— 与结脑鉴别 新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎患者间的脑脊液常规检测结果差异无统计学意义，不能作为诊断依据。 治 疗 1、抗真菌治疗:两性霉素B、两性霉素B脂质体、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。 （1）两性霉素B：作用机制为直接结