臂丛神经阻滞的临床经验介绍课件.pptVIP

* 那么什么样的电刺激可以刺激运动神经纤维，又是什么样的电刺激可以刺激感觉神经纤维呢？我们首先来看以下几个神经电刺激的基本概念：基强度，是指使刺激产生动作电位所需的最小强度。时值是指用两倍于基强度的刺激所引起的动作电位所需的最短时间。时值这个概念很重要，因为它可以直接用来反应不同神经的兴奋性大小，比如运动神经纤维的兴奋性较好，所需的刺激时值较短，仅为50～100us。这里有一个数字请大家记住，就是运动神经纤维所需的刺激时值，100us，也就是0.1ms，这个就是我们临床中神经刺激器的一个重要参数。当调节到0.1ms时，它刺激到的就仅为运动神经纤维。因为感觉神经纤维的兴奋性相对差一些，所需的刺激时值较长，约150～400us，所以当我们刺激运动神经纤维的时候，刺激的时值还没有达到感觉神经纤维所需的刺激时值，所以感觉神经是不会被刺激到的，这样病人也就不会产生异感。所以神经刺激器定位与传统的异感法定位相比，病人的舒适性要好很多。 * 这里大家看到的这张图就是基强度和时值之间的关系。我们看到纵坐标是刺激的强度，横坐标是刺激时间。如果基强度为0.5V，那么按照时值的定义，应该是2倍的基强度引起做作电位所需的最短时间，从图上看的话就是0.2ms。那么我们可以猜想这里的红色曲线反应的应该是感觉神经（0.15~0.4ms）的兴奋性。 * 刚才我们理解了为什么神经刺激器可以通过不同的参数调整来刺激不同的神经纤维，现在我们来看看为什么神经刺激器可以精确地定位神经？我们先来看看这个公式，如果大家对高中物理仍然记忆犹新的话，应该可以看出这个就是库仑定律。在我们学物理的时候，我们知道这里的E是两个电子产生的电场，K是常数，Q是两个电子所带电量，r是二者的距离。当我们把库仑定律应用到神经刺激器中时，可以这样解释：E是刺激强度，就是说我们刺激某一种神经引起肌肉收缩反应所需要的刺激强度。Q是指神经刺激器所给出的刺激电量，一般我们直接用刺激电流来表示，因为在刺激神经刺激器的刺激时程确定的情况下，刺激电流可直接反应刺激电量。r 是指神经刺激针的尖端与神经的距离。所以，当我们将神经刺激器的刺激时程定位0.1ms以后，刺激运动神经纤维，引起肌肉收缩所需的最小电流与针尖到目标神经的距离是呈正比关系的。刺激电流越大，刺激针离神经越远，刺激电流越小，针离神经越近。所以在操作过程中，当我们慢慢调小刺激电流时，针离目标神经的距离也慢慢接近，这样就可以更精确地定位神经，获得更确切的阻滞效果。 * 前面我们看到了最古老的神经刺激器，现在我们看到的是新型的HNS11型的神经刺激器。这款神经刺激器与老式神经刺激器的不同在于可调节的参数比较多。打开刺激电流的开关就可以调节刺激电流的大小，刺激电流的取值范围可以通过这里来调节，有两档选择，如果所用的时0～1mA的取值范围，那么就可以实现刺激电流的微调，这也是这款刺激器的优点之一。通过ms按钮可以选择0.1ms或0.3ms或 0.5ms的时程，一般在臂丛神经阻滞的应用中都是选择0.1ms，这样可以实现选择性刺激运动神经纤维的目的。刺激频率可以根据医生自己的操作习惯调节。另外这里还提供了查看电池电量的按钮。输出状态分两种实际输出/预设电流。一般应该先设定预设电流：1mA，然后按输出状态按钮，使其处于实际输出状态，若神经刺激器回路没有完全接通，则实际输出电流会显示0，当回路接通后，就会显示预设电流，这可以帮助判断神经刺激器的回路是否接通，防止发生没有刺激电流的情况盲目进针，从而导致神经损伤。 * 应用神经刺激器引导进行外周神经阻滞具有诸多优点，使得这一技术能在发明后的30年内得到广泛的应用。首先，由于有了定位的客观指标，使得阻滞效果变得更为确切。不光可以确定具体定位到的是哪一根神经，而且可以将阻滞针到神经的距离量化，大大提高了阻滞的成功率。由于有客观的指标，不需要病人说明异感，使得神经阻滞也可以成功地在无法交流的病人身上应用。近年来，由于神经阻滞可提供的术后镇痛效应，有越来越多的麻醉医师趋向于在全麻病人身上应用神经阻滞，因为有了神经刺激器的引导，就可以给上好全麻的病人进行阻滞。由于可选择性刺激运动神经纤维，即使为清醒病人进行阻滞，也可显著减少病人的不适感，当然也可以给病人进行适度镇静后再进行阻滞。阻滞的成功率是显著提高的。我们医院曾经做过相关的随机对照研究，在三点法的腋路臂丛神经阻滞中，比较神经刺激器定位法以及异感法定位，结果神经刺激器组的成功率为95.5%显著高于异感组的54.5%。由于异感法是阻滞针接触到神经后再给药的，其神经损伤的发生率显著高于神经刺激器定位法。 * 这里列出了两种定位方法的比较，可见神经刺激器定位法是在很多方面都优于传统的异感定位法的。 * 刚才介绍了臂丛神经阻滞目前最为常用的定位方法。下面就来介绍臂丛神经阻滞的入路。臂