臂丛神经损伤的诊断与治疗课件_1.pptVIP

臂丛神经损伤的诊断与治疗 臂丛神经严重损伤 是医学界的难题 犹如“蜀道之难难于上青天” 臂丛神经椎管内结构 颈部脊髓节段的腹外侧沟及背外侧沟发出神经细丝： A、脊髓后角感觉神经元（第二级感觉神经元）轴突组成背神经根细丝，延续脊神经节（第一级感觉神经元）轴突参与组成神经根。 B、脊髓前角运动神经元神经纤维以及侧角交感神经元神经纤维组成腹神经根细丝，参与组成神经根。 臂丛神经的解剖 （三）臂丛神经束损伤 ? 1、臂丛神经外侧束损伤 肌皮神经、正中神经外侧根与胸前（外侧）神经麻痹，因此，下述主要肌肉如肱二头肌、桡侧屈腕肌、旋前圆肌与胸大肌（锁骨部）出现瘫痪。 临床主要表现为：肘关节不能屈或由肱桡肌代偿能屈肘，但肱二头肌麻痹，有旋前方肌代偿前臂可旋前，但旋前圆肌麻痹，腕由尺侧屈腕肌及掌长肌作用可屈，但桡侧屈腕肌麻痹，前臂桡侧缘感觉缺失，肩关节与手部诸关节活动属正常。 2、臂丛神经内侧束损伤后，尺神经，正中神经内侧根与胸前（内侧）神经发生麻痹，它们所支配的肌肉，除正中神经支配的桡侧屈腕肌与旋前圆肌外均出现瘫痪。 临床表现为手内部肌与指屈肌全部麻痹，导致手指不能屈伸（掌指关节能伸直），拇指不能掌侧外展、不能对掌对指，故手无功能。感觉缺失主要限于前臂内侧及手部尺侧。检查可发现手内部肌与前臂屈肌明显萎缩，手呈扁平和爪形手畸形，肩肘关节功能正常。内侧束损伤需与C8T1神经根或下干损伤鉴别，后者有胸大肌（胸肋部），肱三头肌，腕伸肌与指总伸肌部分瘫痪，前者则无现象 3、 臂丛神经后束损伤 臂丛后束损伤后，下述神经及其支配的主要肌肉如肩胛下神经支配的肩胛下肌和大圆肌，胸背神经支配的背阔肌，腋神经支配的三角肌小圆肌，桡神经支配的上臂与前臂背面的伸肌群发生瘫痪。 临床表现为肩不能外展，上臂不能内旋，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失，检查可发现三角肌，背阔肌，肱二头肌与前臂肌群萎缩，无收缩功能，其它关节活动正常。 （四）全臂丛神经损伤 全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动活动，但被动活动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉有臂内侧皮神经与肋间臂神经共同支配，后者来自第二肋间神经，故全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低。肢体远端肿胀，并可出现Horner氏综合征 在晚期，上肢肌肉明显萎缩，各关节常因关节囊挛缩而被动活动受限，尤以肩关节及指关节严重。 三、臂丛神经损伤治疗概况 （一）?? 适应症 1、臂丛神经开放性损伤、切割伤枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手修复。 2、?臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如已明确为节前损伤者应及早手术。 3、?在下述情况下节后损伤可考虑手术探查： ①???保守治疗3个月后功能无明显恢复者。 ②???呈跳跃式功能恢复者。如肩关节功能未恢复而肘关节功能先恢复者。 ③???功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。 4、?产伤者，出生后3－6个月内肱二头肌无明显功能恢复或功能仅部分恢复。即可进行手术探查。 （二）手术方法：根据术中发现处理原则如下： 1、 臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫者应去除粘连压迫因素，如疤痕化的斜角肌、血肿机化组织，增生的骨膜、骨瘢及骨膜肌肉组织应予切除或松解。由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内疤痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开，神经内松解，使神经束充分暴露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大的创伤。松解的彻底程度的判断，有时可通过神经损伤后神经近远端电剌激反应及电活动波进行判断。手术结束时应在神经周围放置HCA5毫升或在增厚的鞘膜内注射确炎舒松－A2－3毫升。 2、臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除使神经断面有神经乳头清楚可见，两断端在无张力情况下进行鞘膜缝合，臂丛处神经大部分为混合束，因此无束膜缝合必要。对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支、臂或前臂内侧皮神经、腓肠神经等。 3、 椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断面无明显乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对此类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于移位的神经有膈神经，副神经，颈