腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛课件_2.ppt

腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛 研究进展 分娩镇痛的基本知识 子宫的神经分布 子宫受交感和副交感神经支配，子宫体和子宫颈的神经支配又不相同。子宫体的交感运动神经纤维来自脊髓胸段5~10，节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元，其节后纤维参与组成主动脉神经丛和腹下神经丛，最后经骨盆神经丛进入子宫体，子宫体的交感神经感觉纤维经过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感干，最后沿T11~L1脊神经进入脊髓 子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神经传导，在子宫颈的两侧和后方，有分支与来自骨盆神经丛的交感神经汇合而形成子宫-阴道神经丛和子宫颈大神经。阴道无运动神经支配。阴道上部的感觉系由S2~S4副交感神经传导，阴道下部则由S2~4脊神经前支组成。所以分娩镇痛时，神经阻滞的范围应在T11~S4之间，如果神经阻滞的范围超过T11，则有可能削弱宫缩影响产程。 产程进展的标准 产程开始的标志为规律宫缩（间隔小于等于5分钟，持续时间大于等于30秒，并具有一定强度），伴有宫颈的扩张及胎先露的下降。产程分为三个阶段：第一产程从规律宫缩开始至宫颈口完全扩张，初产妇平均10小时左右；第二产程为宫口开全至胎儿娩出，初产妇一般不超过2小时。第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出，正常时不超过30分钟。 分娩疼痛可能益处： ⑴ 收缩性疼痛的开始引起产妇分娩的意识，促使她入院。 ⑵ 使产妇感觉到产程进入不同阶段。 ⑶ 压迫直肠和会阴，使产妇产生强烈用力。 ⑷ 有时是一些特殊病情重要的症状，有助于诊断。 分娩疼痛的生理反射： ⑴全身肌肉收缩，能量消耗，耗氧量增加。 ⑵通气量增加。正常成人休息时每分钟通气量6L，子宫收缩疼痛时增至25~35L/min。 ⑶长时间高通气状态，导致精神疲倦， ①焦虑和害怕； ②面色苍白，皮肤出汗； ③肺呼吸并发症（高通气）； ④增加循环系统作功； ⑤延迟胃排，导致恶心呕吐； ⑥引起肾上腺素分泌增加； ⑦有时导致子宫收缩无效； ⑧胎盘血流减少； ⑨肌肉收缩过频后出现疲倦； 理想分娩镇痛标准 分娩镇痛必须兼顾母体胎儿以及新生儿的安全，理想的分娩镇痛应满足下列条件： 1、??? 对母婴影响小； 2、??? 易于给药，起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需求； 3、??? 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 4、??? 产妇清醒，可参与和配合分娩过程； 5、??? 必要时可满足手术要求。 适用症 1. 无剖腹产指征 ①胎儿正常；②产妇产道正常；③产妇产力正常。 2. 无硬膜外禁忌症； 3. 产妇志愿； 禁忌症： 1. 孕妇拒绝； 2. 凝血机能失调的产妇； 3. 局部或全身感染； 4. 低血容量的产妇； 5. 缺乏专业培训的麻醉医生； 6. 对局部麻醉药过敏的产妇。 常用分娩镇痛的方法 ? 精神预防性镇痛法 针刺镇痛法 ?? 药物镇痛法 麻醉镇痛? 连续硬膜外镇痛（CIEA） 病人自控硬膜外镇痛（PCEA） ?? 膜麻—硬膜外联合给药（CSE） 微导管连续脊麻镇痛（CSA） 可行走的硬膜外镇痛” Ambulaory or Walking Epidural） 腰麻-硬膜外联合阻滞 腰麻-硬膜外联合阻滞是一种把腰麻针和硬膜外导管分别放入蛛网膜下腔和硬膜外腔，并允许向这两个间隙注射麻醉药品或其它药物，达到麻醉的目的。低浓度局麻药可达到镇痛目的。 主要优点 镇痛起效快，用药量小、运动神经阻滞轻、产妇更为满意。目前采用笔尖或无创性腰穿针减少了术后头痛并发症。可在产程早期硬膜外应用小量阿片类药物，如舒芬太尼5-10mg 。第二产程加用少量局麻药，可产生良好的镇痛效果。 联合麻醉技术优点： ? 起效快，阻滞完全； ? 头痛、全脊麻、低血压发生率低； ? 硬膜外用药量小； ? 灵活性强； 我们分娩镇痛 的方法 采用病人小剂量罗哌卡因芬太尼腰麻+连续硬膜外阻滞技术方法，实施可行走硬膜外分娩镇痛。待产妇宫口开大至3cm时开始镇痛，取侧卧位，经腰2-3间隙用脊椎-硬膜外联合穿刺针穿刺，针内针法向蛛网膜下腔注入罗哌卡因2mg+芬太尼10ug混合药物（生理盐水稀释至3ml），并向头端置入硬膜外导管4cm，改平卧。用生理盐水配置0.1%罗哌卡因和0.0001%芬太尼混合镇痛药物（罗芬合剂）。30min后硬膜外加入罗芬合剂5ml，以后每隔30min硬膜外追加罗芬合剂3ml。 如果硬膜外镇痛两次加药期间出现镇痛VAS评分升高大于3分，硬膜外临时加罗芬合剂3-5ml，15min后观察视觉模拟疼痛评分如果VAS仍大于3分，在下一个时间点加药时增大罗芬合剂用量至5ml，。在宫口开至8cm即停止注药，