获得性凝血因子缺乏症课件.ppt

获得性凝血因子缺乏症Acquired coagulation factor deficiency 定义 非血友病患者产生对凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的抑制物，使得该凝血因子活性减低，病人出现深部软组织血肿或外伤后出血不止等类似血友病临床表现的凝血障碍性疾病 流行病学 发病率为(0. 2～1. 9)/100 万 平均年龄在60 岁以上, 男女分布比例大致相同; 另一发病高峰在20～30 岁的产后女性。 病因 临床特征 自发性出血或手术后出血不止 皮肤淤斑、 软组织血肿(肢体深部血肿) 关节腔出血少见（国外），国内15% 血尿、消化道出血、口腔黏膜出血、鼻衄和牙龈出血、阴道出血 出血程度与抗体滴度不平行 严重出血危及生命80% 死亡率8~22% 原发病表现 实验室诊断 凝血时间（试管法）延长； APTT延长，不能被正常血浆及正常新鲜吸附血浆完全纠正； PT、血浆凝血酶时间（TT ）、BT、血块收缩时间、纤维蛋白原检查和血小板计数均正常。 凝血因子促凝活性，如Ⅷ:C ，或Ⅸ:C 活性减低； 血管性血友病因子抗原（VWF：A g ）正常 血浆中无狼疮样抗凝物质ACA（-），LA（-） F Ⅷ抑制物测定阳性 诊断要点 自发性出血或手术后出血不止; 多见于中老年及产后女性; 无遗传性或家族性出血病史; 试管法凝血时间测定、APTT 明显延长,F Ⅷ:C 水平降低,F Ⅷ抑制物测定阳性; 无其他凝血因子缺陷,血小板计数及功能正常; 可能有基础疾病或诱发因素存在。 治疗 处理原则 治疗原发病; 迅速有效地止血; 清除或减少抗体的产生。 止血 1.避免 可能出血操作 肌肉注射、动脉采血、拔牙、膀胧内留置导尿管等有创的检查以及创伤 干扰血小板功能以及凝血药物 APC、华法令、肝素、非甾体抗炎药等 2.即使存在广泛的皮肤紫癜，亦不一定需要立即治疗，而内脏出血则应高度警惕。 3.出血轻微者, FⅧAb 5BU ,F Ⅷ:C 5 %时 首选去氨基精氨酸血管加压素（DDAVP)，通过介导FⅧ从血管内皮细胞释放,使血浆F Ⅷ:C 短期内迅速上升 常用剂量16～32μg/次,重复使用应间隔24h ,一般仅使用3～4d 4.补充因子 FⅧ浓缩物输注即使是高浓度(50～100u/kg, q12h)亦很快被高滴度抗体灭活，故无实用价值。 猪FⅧ有止血效果且不被循环中的抗体所灭活，但此产品不易获得， FⅧ浓缩制剂最好与免疫抑制剂联合使用或在血浆置换清除抑制物后使用 5.旁路激活途径治疗 机制是绕开内源性凝血途径,通过补充外源性或共同凝血途径中所需的凝血因子而达到止血目的。 产品类别与剂量的选择依出血的部位与程度而定 制剂 活化凝血酶原复合物：50～200U/(kg·d) FEIBA为法国的APCG产品之一，采用干热蒸发进行病毒灭活。 剂量为50~100 u/kg 1次/8~12 h, 24 h总量不超过200u/kg 完全缓解率达86% 只能以临床观察症状为主。 PCC：含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ, 同时含有不定量活化的凝血因子 75~125u/kg·d 冷沉淀：含Ⅷ、ⅩⅢ、vWF、纤维蛋白原及纤维结合蛋白 新鲜冰冻血浆：含全部凝血因子 rFⅦa (NOVO Seven)—— 新的“旁路止血制剂” 直接或与受损部位的组织因子结合成复合物后，与暴露在激活的血小板表面的带负电荷的磷脂结合，直接激活FX,同时还可激活FⅧ，从而促进凝血酶形成，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，达到局部止血的作用。 优点：可避免血液病毒及其他病原体的传播。 剂量：90~120 u/kg，1次/3h，直至出血控制为止 缓解率：93~100% 可见PT缩短，但不能监测疗效，仍有赖于临床观察 当患者有心血管病的危险因素时，使用时要待别警惕心血管事件的发生——DVP、动脉血栓、心肌梗死 半衰期短，约2. 5h，故需频繁给药 价格昂贵，临床应用受限。 清除抑制物 1.免疫抑制剂： 适用于自身免疫性疾病相关患者，不主张在儿童、产后女性和药物相关性AH采用 泼尼松 1mg/kg 3～6 周，有效率约1/ 3 泼尼松+环磷酰胺（2mg/kg) 有效率60~80% COP方案 有效率80% 泼尼松 40mg/d ,口服, CTX 0. 2静脉滴注 qod,隔周用、 VCR 1. 5mg 静脉滴注, qw,连用3 周 环孢素A 、硫唑嘌呤 2.大剂量丙种球蛋白 抑制Ⅷ自身抗体活性，也能抑制抗体的合成 0. 4 g/kg·d-1x5 d 单药缓解率仅12~30 % , 联合应用有效率达50 % 建议与免疫抑制剂合用，不宜首选 用于患者抑制物滴度较低者时疗效较好 3.抗CD20 单抗Rituximab (美罗华) FⅧ抗体来源于FⅧ特异性B 细胞,因此采用抗CD20单