朱也森ICU镇静与镇痛课件.pptVIP

外科监护病房 主要内容 为什么ICU要镇痛和镇静？ 如何制定镇痛镇静原则? 如何选择镇痛镇静药？ 如何评估镇痛镇静效果？ ICU——特殊病人集中的地方 一组数据 绝大多数ICU患者都经历中度以上疼痛 70%的患者处于激动、谵妄、无法交流状态 50%的患者处于情绪低落、焦虑状态 10%~20%的患者对治疗感到无望 离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆 ICU中常见的各种应激 气管导管 气管切开 机械通气 各种引流管 创伤性操作 临床抢救 各种应激导致的病理生理改变 缓解疼痛是基本的人权！ 最大程度地恢复和保持病人的生活质量 　　　重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。 ICU镇痛镇静的意义在于 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄 降低病人的代谢率，减少其氧耗氧需 减轻各器官的代谢负担 ICU镇痛和镇静可带来的可观效益 镇痛和镇静应是ICU所有治疗的基础 是ICU治疗计划中最基本的环节 “使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标......用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静” —《美国危重病患者镇静镇痛药物应用的临床实践指南》 ICU病人镇痛、镇静指征 疼痛（Pain） 焦虑（Anxiety） 躁动（ Restlessness） 谵妄（ Delirium ） 睡眠障碍（Sleeplessness） ICU中的镇痛镇静与麻醉的区别 ICU中镇痛镇静原则（Master） ICU镇痛镇静的基本步骤 常用的疼痛评价方法 语言评分法（Verbal rating scale, VRS） 视觉模拟法（Visual analogue scale, VAS） 数字评分法（Numeric rating scale, NRS） 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） 数字评分法（Numeric rating scale, NRS） Prince - Henry 评分法（主要用于胸腹部手术） 镇痛、镇静是个古老的话题 战国名医扁鹊以“毒酒”作麻药“剖腹探心” 三国时期，华佗发明了“麻沸散” 1578年李时珍在《本草纲目》中介绍了曼佗罗花的作用 1642年明代张景岳《资蒙医经》记有蒙汗药 镇痛、镇静是个古老的话题 古代中东地区的居民通过黄金和无花果制作的膏状物取代病变的牙髓充填根管 印加人、埃及人和中国人使用可可叶、茄科植物、曼德拉草、砷剂和鸦片来缓解牙痛 现代ICU常用的镇痛药物 常用阿片类药物 多模式镇痛 静脉麻醉药的发展概况 静脉麻醉已有100多年历史 1930s巴比妥静脉麻醉 1960s药代动力学模型和等式用于指导静脉输注方案的制定 1986异丙酚用于临床 1980s计算机控制输注及靶控输注系统 1996‘Diprifusor’ TCI系统 静脉给药方法 单次静脉注射 重复静脉注射 持续静脉输注 按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 靶浓度控制静脉输注（TCI） 持续静脉输注 TCI靶控输注 理想镇静药物的特性 ?? 快速起效 ?? 停药后快速恢复 ?? 无肝肾副作用（无活性代谢产物） ?? 性价比优 ?? 无药物间相互作用 ?? 较宽的治疗剂量空间 常用镇静药物比较 常用药物的“持续输注半衰期” 异丙酚 快速起效，用于急性躁动患者 短期镇静或需要快速苏醒的患者 负荷量：1~3mg/kg；维持量：0.5~4mg/kg/h TCI：血浆或效应室靶浓度：0.8~1μg/ml 长期异丙酚镇静需监测甘油三酯水平 将异丙酚的热量计入营养支持的总热量 咪唑安定 快速起效 对循环影响较小 对不愉快经历的顺行性遗忘 负荷量：1~5mg iv，维持量：7~35mg/h 易药物蓄积，导致清醒延迟 延迟脱机和拔管 如何平衡镇静不足和过度的矛盾？ 镇静评估 Ramsay评分 Riker镇静－躁动评分（SAS） 以及肌肉活动评分法（MAAS） 脑电双频指数（BIS）－客观的指标 Ramsay评分 镇静、躁动评分 （Sedation-Agitation Scale, SAS） 肌肉运动评分法，（Motor Activity Assessment Scale，MAAS） BIS监测 BIS监护仪可直接测量意识恢复情况 BIS指数趋势图的变化显示镇痛水平 ICU中镇静建议BIS值70-80 S