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消化内科——182病区教 学 查 房 简要病史 2 病人一般情况 1 主要治疗 5 护理诊断及措施 6 入院时体格检查 3 化验及特殊检查 4 病人一般情况 病人一般情况 叶寿法，男，66岁，退休、温州苍南人。否认肝炎、结核病史，否认糖尿、高血压病史。2013年4月于上海长征医院行门脉断流术，术后恢复可。否认外伤史。有输血史。有青霉素过敏史，否认食物过敏史。否认吸烟饮酒史。 简要病史 简要病史 主诉：反复黑便、呕血3年，再发1天。 现病史：患者3年前出现黑便，量大，伴腹痛、脸色苍白，黑便5-10次后出现呕血，色红，量约200ml，急至当地医院就诊，予止血等对症治疗后好转，予查胃镜示食管胃底静脉曲张，转诊至温州医科大学附属第二医院，诊断“门脉高压症”继续予止血等治疗后好转出院。10月前患者再发黑便，急至我院予对症治疗后好转，并建议手术。8月前患者至上海长征医院行“门脉断流术”。术后恢复可。 1月前再发黑便，至当地医院予止血对症治疗后好转。1天前患者再发黑便，量较大，同时有呕血，量约500ml急至我院急诊，予补液、降低门脉压力、止血、维持血压等对症治疗后， 简要病史 患者仍反复黑便、呕血，昨日至今总失血量约2000ml，伴胸闷、气促。为求进一步诊治，拟“门脉高压症，上消化道出血”收住我科。 入院时体 格 检 查 入院时体格检查 生命体征：T 37℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 73/33mmHg。患者神志清，精神软，心肺听诊无特殊情况，双下肢无浮肿。腹平坦，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，左腹部见一月20cm斜行疤痕，右下腹部见一5cm斜行疤痕。 化验及特殊检查 化验及特殊检查 2013-12-13 纤维蛋白原0.52g/ L， D二聚体10.79mg/L，白细胞10.02 X 10^9/L，红细胞1.52 X 10^12/L，血红蛋白46g/L，血小板105 X 10^9/L，尿素氮11.5mmol/L，血清钙1.7mmol/L。 2013-12-14 白细胞16.86 X 10^9/L，红细胞2.93 X 10^12/L，血红蛋白90g/L，血小板50 X 10^9/L，血清钙1.88mmol/L，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均上升，总蛋白、白蛋白、白球蛋白比值均下降，尿素氮肌酐比值44.4 2013-12-14 粪便镜下红细胞++，白细胞0-1HBCAb阳性，脂肪球未找到。 主要治疗 主要治疗 入院当天（12-13）15:08：予内科护理一级，心电监护，禁食，吸氧，及止血、扩容、升压等治疗，备血6u 15:30患者鲜血便1次约500mg血压68/33mmHg予多巴胺微泵慢推 17:01学报告示钙低，予葡萄糖酸钙静推 17:45予输血1.5u 18:00纤维蛋白原危急值0.52g/ L，予凝血酶原复合物600u静滴 主要治疗 21:30予输血1u 入院第二天（12-14）00:00应患者家属要求予插三腔二囊管，胃气囊注气200ml，持续有效牵引 之后多次输血制品，并予止血治疗（患者多次血便或黑便） 护理诊断及措施 体液不足 与消化道大出血有关 生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入 气管或三腔气囊管压迫气道有关 潜在并发症：肝性脑病 与消化道出血 后氨中毒有关 护理诊断 生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关 有感染的危险 与肠道内积血有关 知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。 体液不足  预期目标：病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血的征象 。 （休息与体位 大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。 治疗护理 建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。 输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。 血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。 对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物 体液不足 心理护理 抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。 解释各项检查、治疗措施。 经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。 关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。 说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。 密切观察病情变化 ⑴生命体征：有