烧伤病人的麻醉（麻醉032学时）课件.pptVIP

麻醉药的选择 诱导与维持 TIVA ◆丙泊酚＋瑞芬太尼（阿芬太尼） ◆黄金组合，日益流行 ◆镇痛完善，便于调控，苏醒迅速、彻底 ◆循环、呼吸抑制呈剂量依赖性 ◆个人的最爱 麻醉药的选择 诱导与维持 吸入麻醉药 ◆除氟烷外，无明显禁忌 麻醉药的选择 镇 痛 ◆分背景痛和操作痛 ◆国内最薄弱的环节 ◆首选阿片类药物，忌用哌替啶 ◆恢复胃肠营养后，可改途径 ◆背景痛宜用PCA ◆操作痛可用吸入麻醉、氯氨酮等 * 烧伤病人的麻醉 第二军医大学长海医院 倪 文 流行病学 ◆年发生率1%?2%，5%需住院治疗 ◆日常生活发生率下降 ◆灾难事故发生率上升 流行病学 近十年美国的灾难事件 烧伤伤员比例超过25% “911”事件中，烧伤伤员占伤员总数的35% 流行病学 烧伤占战伤的比率 (%) 烧伤是一大类皮肤损伤的总称 火焰烧伤 热物接触烧伤 化学烧伤 电烧伤 光辐射烧伤等 种 类 热阈值 45oC 早期救治 脱离热源 快速冷疗 保护创面 医院就诊 现场急救 灭火 离开现场 脱去燃烧的衣物 脱去被热液浸湿的衣物 现场急救 冷 疗 ◆持续时间30分钟 ◆去除致伤源 ◆降低皮温，终止损害 ◆减轻渗出及水肿 ◆缓解疼痛 ◆尽早实施，3小时后仍有效 现场急救 常见错误 ◆急于就诊，丧失冷疗的最佳时机 ◆自行涂抹外用药 ◆在急诊室，丧失补救冷疗的时机 去除致伤源 迅速冷疗 保护创面 快速就诊 补充冷疗 尽早清创 不妨碍全身治疗 早期创面处理流程 初步诊察和治疗 初步诊察 注意气道和颈椎 控制出血和循环管理 人工和控制呼吸 注意气道烧伤和中毒表现，排除脊椎和颈椎损伤 及时控制气道，适当氧疗，积极预防性气管切开 控制活动性出血，建立通畅的输液通路 初步诊察和治疗 初步诊察 烧伤面积的估计 手掌面积=1% 手掌法 5×9%+1% 双下肢 3×9% 躯干 2×9% 双上肢 1×9% 头部 九分法 23% 27% 9% 9% 初步诊察和治疗 初步诊察 烧伤的严重程度分类 10% 0 Ⅲ度（%） Ⅱ度面积9% 轻 度 总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤在20%以上 特 重 TBSA（%） 严重程度 总面积在30～49%；Ⅲ度面积在10～19%；或虽面积不足30%，但全身情况较重或有休克；复合伤；中、重度吸入损伤 重 度 10%～29% 中 度 有争议 液体治疗及监测 伤后24～48h，大量液体蒸发和第三间隙转移 Parkland 公式 乳酸盐林格液4ml/kg × TBSA（%） Brooke 公式 晶体液1.5mg/kg/×TBSA（%）×TBW（kg）＋ 胶体液0.5ml/kg ×TBSA（%）×TBW（kg）＋ 5%葡萄糖溶液2000ml 液体治疗及监测 烧伤后 36～72h ，毛细血管的完整性可重新建立，重吸收 明显增加，需及时调整输液量，并适当利尿 通常烧伤后8h补充计算液体量的一半，剩余量在以后的16h 中输完，同时给予患者每日液体的维持量 是否采用有创监测有争议：随无菌观念的深入和层流病房 的增加，有创监测有增多的趋势。 补液的目的：维持血流动力学稳定和尿量充足。在大面积 烧伤中补液必须在有创监测和实验室检查下进行 其他处理 ◆有条件时，及时全身检查，明确诊断， 避免漏诊或误诊 ◆防治应激性溃疡，合理营养和代谢支持 ◆完善镇痛，避免呼吸抑制等 烧伤病人的麻醉 角质层 无创面，红斑样变 灼痛感 1周内恢复 I度 深度 形态 感觉 愈合 浅II度 乳头层 大水疱,基底红 剧烈疼痛 2周内无瘢痕愈合 深度 形态 感觉 愈合 网状层 基底红白相间 痛觉迟钝 2周以上瘢痕愈合 深II度 深度 形态 感觉 愈合 脂肪层 焦黄,苍白或碳化 痛觉消失 不能愈合 III度 深度 形态 感觉 愈合 相关病理、生理和药理改变 Jackson 理论 充血带hyperemia 淤滞带stasis 坏死凝固带 coagulation 48小时确诊 ◆全身情况基本恢复 ◆主要是整形和功能锻炼 康 复 期 ◆至伤后72h，液体渗出和转移明显 ◆低灌注、心、肺、肾功能不全 体液渗出期 ◆伤后2～3w内，焦痂液化、脱痂 ◆感染、中毒增加，体液丢失增加 创面修复期 ◆伤后1～2w出现，可迁延存在，死亡高峰期 ◆高代谢、内环境紊乱、脏器功能不全 急性感染期 病理生理变化分期 相关病理、生理和药理改变 气 道 ◆大面积烧伤，易出现梗阻 ◆可预防性气管切开 ◆两周内禁止更换导管 ◆热气体烧伤很少累及下呼吸道 ◆烟雾烧