20160304-安徽省血液透析质量安全管理检查项目标准-2016【最新精选】.doc

安徽省医疗机构血液透析质量安全管理检查项目标准 医院： 检查项目 主要检查内容 提供文档 检查方法与评分标准 分值 得分 备注说明 1、血液透 析工作 必备条件 （12分） （1）是否经卫生行政部门批准并进行执业登记，《医疗机构执业许可证》注册范围应有血液透析诊疗项目备注。 ①医疗机构执业许可证 ②卫生行政部门建筑布局审核表、平面布局流程图 ③医护人员执业证书 ④岗位培训学习证书、证明 ⑤工程师专业和岗位培训证书 ⑥现场检查 □ 是， 2分； □ 否，限期整改， 0分。 2 （2）医护人员必须是执业医师或是执业护士 □ 是， 1分； □ 否，限期整改， 0分。 1 （3）执业医师数量： 名。 至少有2名专职执业医师，设专职负责人，三级医院副高 以上职称，二级医院中级以上职称。 □ 是， 2分； □ 是， 配备不完整，1分； □ 否， 0分，限期整改。 2 （4）血液透析机数量： 台。 是否达到三级医院至少 10 台，其他医疗机构至少 5 台，或卫生行政部门核准的数量要求； □ 是， 1分； □ 否， 0分。 1 （5）注册执业护士数量： 名。 是否按照要求配备血液透析室护士长，三级医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称）；每台透析机配备护士数量： 名，应至少达到 0 . 4 名。 □ 是，护士/透析机比达标， 2分； □ 是，护士/透析机比不达标， 1分； □ 否， 0分。 2 （6）工程师配备：透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业或岗位培训） □ 是， 有专业培训，1分； □ 是， 无专业培训，0.5分； □ 否， 0分。 1 （7）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用 隔离透析（室）区和相应的治疗室。 □ 是，有专属治疗室，2分； □ 是，无专属治疗室，1分； □ 否， 限期整改， -2分。 2 （8）配备电脑及上网 □ 是， 1分； □ 是， 不完整，0.5分； □ 否， 0分。 1 检查项目 主要检查内容 提供文档 检查方法与评分标准 分值 得分 备注说明 2、血液透析中心布局和管理 （20分） （1）．建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则 ，符合功能流程合理的基木要求； 清洁区、污染区区分清楚。 现场检查 □ 是， 流程分布合理，2分； □ 是， 流程分布不合理，1分； □ 否， 0分。 2 （2）工作人员和病人通道分行 □ 是， 2分； □ 否， 0分。 2 （3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工值班、生活区等基本功能区域。 □ 是， 完整、清楚， 4分； □ 不完整。 每缺少一个功能区减0.5分，减完为止。功能区区分不清者按缺少处理。 4 （4） 设置有独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房等，干、湿库房应分别设置。 □ 是， 1分； □ 是， 区分不清，0.5分； □ 否， 0分。 1 （5）透析（室）区布局合理，设有医护工作站，便于护士观察患者及护理操作。 □ 是， 1分； □ 否， 0分。 1 （6）每个治疗单元间距大于≧0.8米，面积≧3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。 □ 是， 2分； □ 否， 0分。 2 （7）水处理间布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有防水设施，如地漏、水槽；避免日光直射，通风良好；不得放置无关杂物。 □ 是， 完备，1分； □ 是， 不完备，0.5分； □ 否， 0分。 1 （8）治疗室布局合理，面积和设施能够满足正常工作需要，物品及相关器具摆放整齐合理。 □ 是， 完备，1分； □ 是， 不完备，0.5分； □ 否， 0分。 1 （9）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域 □ 是， 1分； □ 否， 0分。 1 （10）配液室布局合理，有规范的液体配置设备 □是， 1分； □ 否， 0分。 □ 商购成品透析液 （在线干粉）， 不配液， 1分。 1 （11）传染病隔离透析室（区）布局合理，病人出入隔离透析室（区）应避免穿行普通透析室（区） □ 是， 1分； □ 否， 0分。 1 （12）非工作人员出入办公室、生活区不穿行治疗区域 □ 是， 1分； □ 否， 0分。 1 （13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运避免穿行透析治疗区。 □ 是，1分； □