病原微生物实验室备案登记表.doc

兽医生物实验室备案登记表 实 验 室 名 称 ： 南宁市武鸣区兽医实验室 生物安全防护等级： BSL-I 设 立 单 位 南宁市武鸣区动物疫病预防控制中心 联 系 电 话 ： 0771—6229830 申请 备 案 日 期： 2016年8月29日 南宁市武鸣区农业局制 填 表 须 知 1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 2．本表格填写一式二份，附电子版。 3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名，上级主管部门要签署意见并加盖公章。 4．有关栏目空格纸面不够的可另附页。 5．表格填写完整，内容详实，按各实验室实际情况分别填写，开展的实验活动和涉及的病原微生物要与此表所填内容一致。 6．联系电话：0771-6229830 一、实验室基本信息 实验室名称 兽医实验室 实验室所属 单位名称 南宁市武鸣区动物疫病预防控制中心 机构属性 (疫控机构□大专院校□研究机构□企业 法定代表人 职务 主任 电话 单位地址 南宁市武鸣区城厢镇农坛路1号 实验室所属 单位电话 6222669 传真 邮政编码 530199 单位主管生物安全职能部门 主管人 潘** 电话 6210191 实验室用途 （可多选） □科研 □临床 □教学 (监测 □检验检疫 □生产 □其他（请注明） 实验室生物安全级别 (BSL-1 □BSL-2 实验室面积 255平方 实验室工作人员数量 7 持生物安全上岗证人数 2 实验室 具体位置 南宁市武鸣区红岭开发小区 二、实验室申请类型 (首次备案 □再次备案（原证书号： 有效期： 至 ） □变更（原证书号： 变更内容： ） □其他（请说明： 三、实验室负责人 姓名 潘** 年龄 53 职务 副主任 职称 兽医师 学历 大专 专业 畜牧兽医 电话 6229830 E-mail wmyk6229830@163.com 四、实验室管理情况 1、生物安全委员会 有□ 无□ 2、实验室人员情况 成员姓名 年龄 学历 专业 职务 上岗位证 凌** 42 本科 畜牧兽医 主任 有 潘** 53 大专 畜牧兽医 副主任 有 谢** 43 大专 畜牧兽医 股长 有 黄** 54 大专 畜牧 办公室主任 有 卢** 48 本科 经济动物 有 陆** 53 本科 兽医 有 黄** 42 大专 畜牧兽医 有 2、管理体系文件 有□ 无□ 3、上岗证制度 有□ 无□ 4、拟开展的一类、二类病原微生物实验活动的危害评估 有□ 无□ 5、实验室生物安全应急处置预案 有□ 无□ 注：1、附生物安全管理委员会成立文件及组织管理架构图，岗位清晰，职责明确； 2、管理体系文件目录在此表填写清楚完整； 3、附相关活动评估危害风险评估； 4、附实验室生物安全应急处置预案； 5、附实验室成员兽医实验室生物安全培训上岗证复印件。 五、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等） 序号 名称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 1 生物安全柜 BSC-1100iiA2 北京东联哈尔仪器制造有限公司 2010 911049 2 高压灭菌器 yx-280 江阴滨江医疗设备有限公司 2009 1235 3 4 5 6 7 六、实验室主要检测设备 序号 名称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 1 多道可调微量移液器 Trangferpettc-8/-12 普德兰（上海）贸易公司 2010 06H32392 2 单道可调微量移液器 Dragonmel lab 大龙兴创实验仪器（北京）有限公司 2010 Dp11103 3 酶标仪 F50 瑞士Infinide 2015 七、实验室主要实验活动 序号 实验室活动 涉