评审员指导手册..doc

第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评 审 要 点 评 审 主 要 内 容 评 审 方 法 撰写人 负责人 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 王雪松 王雪松 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 1.《医疗机构执业许可证》。 2.卫生行政部门对该院的医院评审结论。 3.医院全体人员名册。 4.医院人力资源管理相关统计数据和文档资料。 5.前一年不在岗护士名册（包括原因和时间。 1.查阅相关文档资料。 2.现场查看：随机抽查内科和外科系统各2个病区、ICU、医学工程部门，查看医院提供的人力资源相关信息的符合性。 3.现场访谈：访谈医务处和护理部的负责人，了解实际工作中人员供需状况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 1.医院全体人员名册。 2.前一年医院相关统计数据。 3.如有开放床位数＞执业登记床位数的，要提供《医疗机构执业许可证》副本。 1.查阅相关文档资料。 （1）复核相关人员资质情况； （2）复核相关统计数据。 （3）如有开放床位数＞执业登记床位数的，查阅《医疗机构执业许可证》副本的变更登记。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1.《区域卫生规划》。 2.近三年医院的工作计划和总结。 1.查阅相关文档资料。 2.现场访谈：访谈院长，了解医院功能、任务和定位等情况。 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 王雪松 王雪松 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.前一年手术和住院的前十大病种。 2.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备清单、技术梯队与处置能力的文档资料。 3.《医疗机构许可证》的急诊诊疗科目。 4.重症医学床位数。 5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务的规定和近三个月的排班表。 1.查阅相关文档资料。 2.现场查看： （1）急诊科。 （2）重症医学床位。 （3）医学影像与介入诊疗部门提供24小时急诊诊疗服务的标识或告知。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 1.《医疗机构执业许可证》的重症医学科诊疗科目。 2.重症医学科管理全院重症医学床位的规定和工作记录。 3.重症医学床位数。 4.重症收治标准。 5.前一年重症医学床位收治患者的相关统计资料。 1.查阅相关文档资料。 2.现场查看： （1）重症医学科的床位使用情况和常规管理情况。 （2）随机抽查拥有重症医学床位的2个科室的床位使用和常规管理实际情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 1.重症医学床位数。 2.前一年重症医学床位收治患者的相关统计资料。 查阅相关文档资料。 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评 审 要 点 评 审 主 要 内 容 评 审 方 法 撰写人 负责人 1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 王雪松 王雪松 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置