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食品生产许可申请表
附件1
食品生产许可申请表（空表）
□食品
□首次 □变更 □延续
申请人名称：
（签字或盖章）
申请日期： 年 月 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《湖北省食品生产许可管理实施办法（试行）》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
（签字或盖章）
年 月 日
一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人
（负责人） 食品生产许可证
编号 （变更、延续申请时填写） 社会信用代码
（身份证号码） 住 所
生产地址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项
（变更、延续申请时填写） 备 注
二、食品安全受权人、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 岗位及职务 文化程度、专业
三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细
注：具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地
注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
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