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申 请 人 男方 姓名： 年龄： 民族： 相片 职业： 联系电话（手机）： 户籍所在地： 工作单位： 现居住地址： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 女方 姓名： 年龄： 民族： 相片 职业： 联系电话（手机）： 户籍所在地： 工作单位： 现居住地址： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请人（拟）结婚日期： 年 月 日 告知内容及申请人签名 为确保申请人符合我市免费孕前医学保健服务的政策要求，请申请人确认以上信息全部属实无误，如果发现虚报信息的，免费孕检服务机构有权停止为申请人提供任何免费服务。
申请人已完全知情，确认以上信息属实无误，并签字为证。
男方签名： 女方签名：
20 年 月 日 婚检机构接待登记 （证件是否完备，有无其他特殊情况）
免费孕检机构名称： 接待人签名：
20 年 月 日 注：1、填写申请表一式两份，另带夫妻双方单人一寸相片5张；
2、孕检医院：开平市妇幼保健院。
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