上海交通大学本科生海外游学计划申请审批表格.docVIP

上海交通大学本科生海外游学计划申请/审批表 本人承诺： 1、本人在申请前已经阅读学生手册中《关于因公派出交流本科生的管理规定》； 2、如选拔通过，本人愿意为以后申请者提供相关信息咨询（形式□1：交流期间或交流结束向教务处交一份交流报告；□2：接受以后申请者email咨询；□其他建议形式如： ）；请在接受的形式前打勾； 3、若选拔通过，不会中途放弃；否则学校概不考虑本人以后交流/实习的申请； 4、以下提供的信息真实无误。 学生签名： 年 月 日 第一部分：个人信息 申请项目 剑桥大学2013寒假交流项目-（ ）人文管理类-（ ）理工类（请划√） 姓名 性别 学号 手机 专业 EMAIL 课程不及格记录门数 违规、违纪记录 大学期间海外交流经历 及有无中途放弃交流项目情况（如有，请详细说明说明） 外语 水平 英语成绩： 1、高考英语成绩： 2、CET4/6： 3、TOEFL/IELTS： 4、GRE： 5、其他考试及成绩： 其他语种及成绩： 社会 活动 以及 获奖 情况 申请 原因 （简单概括申请原因或填写其他跟申请相关的信息；如需要，可另附页） 本人 修读 计划 如：申请交换的学院以及专业，拟选修对方学校的课程等（实习不需要填写本栏），如需要，可另附页 后附 材料 （打勾） □获奖证书复印件 □外语能力证明（证书复印件） □中文成绩单（必附，至学院教务办开具） □其他如： 第二部分：家庭信息 家长 （兼担保人） 同意子女 的申请，并会履行担保人的职责。 家长（兼担保人）签名： 年 月 日 家长联系方式 第三部分：院（系）意见 指导 教师 同意作为该生的指导教师 ，并愿意指导、协助学生做好《学生手册》以及《海外游学项目申请必读》中的相关工作。 指导教师签名： 年 月 日 联系电话： 院系 意见 □同意该生申请 □不同意该生申请 学院盖章 分管院长（系主任）签名： 年 月 日 备注：1、如学院没有规定，指导教师可以是自己的思政老师、班主任老师、教务老师、专业课老师等；2、本表建议提供打印版（签名除外），完成前三部分后上交。 第四部分：学校审核 学校 审核 □审核通过 □审核不通过 部门盖章 负责人签名： 年 月 日 编号：交流第 号 第2页（共2页）