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监控化学品生产许可申请书（样式） （暂行） 申请单位（全称） （盖章） 企业代码 详细地址 邮政编码 化学品名称 化学品类型 申请日期 年 月 日 国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室 填 写 说 明 1、凡是生产第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品的单位或个人必须填报此申请书。 2、申请书内容填写无误后报所在地省级履行《禁止化学武器公约》办公室。 3、省级履行《禁止化学武器公约》办公室签署意见后，将申请书连同附件一式二份报国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室。 4、此表一律用钢笔或签字笔填写，字迹清晰工整，所填写内容必须真实准确。 5、表中各类名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。 6、此申请书由国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室统一印制。 承 诺 为加强对监控化学品的管理，保障公民人身安全和保护环境，承诺如下： 1、接受当地履行《禁止化学武器公约》办公室的领导，按要求上报各种数据。 2、监控化学品的储存符合国家有关规定，发现丢失、被盗时，立即报当地公安机关和履行《禁止化学武器公约》办公室，并积极配合公安机关进行查处。 3、对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案，处理方案在征得所在地公安和环境保护等部门同意后，报所在地省级履行《禁止化学武器公约》办公室批准后实施。 4、建立完善的生产、消耗、储存和销售台帐，并有专人保管。 5、不随意出售第一类、第二类监控化学品，只售给持有国家或省级履行《禁止化学武器公约》办公室批准文件的使用单位，购销合同副本及时报送国家履行《禁止化学武器公约》工作主管部门备案。 6、接受各级履行《禁止化学武器公约》办公室组织的监督检查。 **** 年**月**日 一、企业基本情况表 地理位置 东经 度 分 秒 北纬 度 分 秒 法人代表 企业主管部门 联系电话 传真电话 经济类型 建厂时间 批准营业 执照单位 批准时间 执照编号 产品注册商标 开户银行 帐 号 职工总数 工程技术人员 企业简介（限300字） 二、生产车间基本情况表 产品名称 产品规格 产品标准号 生产能力 产品所在车间名称 车间属性* 车间负责人 车间人数 投产日期 产品用途 车间活动简介 产品生产方法及流程 三 废 处 理 情 况 主 要 原 料 消 耗 项目 单位 数量 项目 单位 数量 吨 吨 *车间属性可选国有、外资、合资、私营、其它 三、车间生产设备表 序号 位号 名称 规格 数量 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 注：此表复印有效。 四、各部门审查意见 主管区、县、工业集团公司履行《禁止化学武器公约》工作办公室根据行业布局和发展规划提出的意见 盖章：同意 ****年**月**日 天津市履行《禁止化学武器公约》工作办公室审核意见 盖章：同意 ****年**月**日 天津市经济委员会审核意见 盖章：同意 ****年**月** 日 国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室核准意见