全民健康保险保险对象变更事项申报表-高雄立大同医院.DOCVIP

全民健康保險保險對象變更事項申報表 表號：承表　 Q　 R 1 3 5 5 6 6 2 6 4 被保險人資料變更（變更前原報資料） （下列各欄請按原報資料填寫） 變更後資料（僅填寫有變更之項目，未變更無需填寫） 姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼） 出生年月日 （民前出生者請 加註「-」） 委託安置低 收入戶之縣 市政府代碼 （如說明三） 姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼） 出生年月日 （民前出生者請 加註「-」） 委託安置低 收入戶之縣 市政府代碼 （如說明三） 民前 年 月 日 民前 年 月 日 相關眷屬資料變更（變更前原報資料） （下列各欄請按原報資料填寫） 變更後資料（僅填寫有變更之項目，未變更無需填寫） 備註 姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼） 出生年月日 （民前出生者請加註「-」） 姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼） 出生年月日 （民前出生者請加註「-」） 眷屬 （稱謂代號詳 見說明四） 民前 年 月 日 民前 年 月 日 稱謂 代號 投保單位名稱：高雄市立大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營) 通訊地址：80145 高雄市前金區中華三路68號 電 話：(07)291-1101 負 責 人： 經辦人： 健 保 局 填 用 受理 資料 鍵錄 資料 校對 歸 檔 批頁號 ※填表時，請參閱背面說明 本局於受理並完成變更資料時，將註銷原使用之健保ＩＣ卡，故請保險對象另填「請領健保ＩＣ卡申請表」，並繳交工本費200元，申請換發新卡。   填表說明： 本表由投保單位填寫1份送行政院衛生署中央健康保險局分區業務組，並請影印1份留存備查。 被保險人或其眷屬如更正或變更姓名、國民身分證統一編號、出生日期時，請檢附國民身分證或戶籍證明文件或居留證或護照影本。 委託安置的縣市政府代碼： 縣市別 台北市 高雄市 基隆市 新竹市 台中市 台南市 嘉義市 台北縣 桃園縣 新竹縣 代碼 01 02 11 12 17 21 22 31 32 33 縣市別 宜蘭縣 苗栗縣 台中縣 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義縣 台南縣 高雄縣 屏東縣 代碼 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 縣市別 澎湖縣 花蓮縣 台東縣 金門縣 連江縣 代碼 44 45 46 90 91 眷屬稱謂代號請依下列規定填寫： 代號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 稱謂 配偶 父母 子女 祖父母 孫子女 外祖 父母 外孫 子女 曾祖 父母 外曾 祖父母 五、本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送。 單位地址：高雄市前金區中華三路68號 單位名稱：高雄市立大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營) 電 話：(07)291-1101 投保單位代號：1 3 5 5 6 6 2 6 4 行政院衛生署中央健康保險局 業務組 啟 收件章 分區業務組 業務組 民國 年 月 日 申報 民國 年 月份第 號表 投保單位代號 黏貼裝訂請勿超過此裁切線 請貼足 郵票 掛號郵寄 327510000IB11017 099010103 327510000IB11017 099010103 黏貼裝訂請勿超過此裁切線 （印章） 全民健康保險保險對象變更