全民健康保险保险对象投保申报表-国立高雄大学应用物理学系.DOCVIP

┼ 為確保保險對象權益請以正楷書寫於實格內例如： 6 影印使用請勿放大、縮小、扭曲 全民健康保險保險對象投保申報表 (本表專供第一至第三類被保險人的投保單位填用) 健保局轄區分局 分局 表號：承表 C D E F G H 民國 年 月 日申報 全民健保投 保單位代號 民國 年 月份第 號表 投保者 (打ˇ) 被 保 險 人 相 關 眷 屬 請 注 意 本人與眷屬同時加保時，請分列填寫 僅眷屬加保者，本人與眷屬同填一列 合 於 健 保 投 保 條 件 ( 投保單位填寫此欄請務必 參考背面說明七、八 ) 核定生效日期 (健保局填寫) 本 人 眷 屬 姓 名 國 民 身 分 證 統 一 編 號 ( 填寫居留證號碼者請於最後一 格註明性別，男 - M、女 - F ) 雇主 加保 請打 ˇ 投 保 金 額 (元) (詳見說明四、五) 姓 名 國 民 身 分 證 統 一 編 號 ( 填寫居留證號碼者請於最後一 格註明性別，男 - M、女 - F ) 稱 謂 代 號 年 月 日 原 因 詳見說明七 年滿二十歲卑親屬加保原因代碼 (詳見說明入) 出 生 年 月 日 ( 民前出生者請加 「 － 」 ) 出 生 年 月 日 ( 民前出生者請加 「 － 」 ) 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原 因 詳見說明七 年滿二十歲卑親屬加保原因代碼 (詳見說明入) 出 生 年 月 日 ( 民前出生者請加 「 － 」 ) 出 生 年 月 日 ( 民前出生者請加 「 － 」 ) 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原 因 詳見說明七 年滿二十歲卑親屬加保原因代碼 (詳見說明入) 出 生 年 月 日 ( 民前出生者請加 「 － 」 ) 出 生 年 月 日 ( 民前出生者請加 「 － 」 ) 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原 因 詳見說明七 年滿二十歲卑親屬加保原因代碼 (詳見說明入) 出 生 年 月 日 ( 民前出生者請加 「 － 」 ) 出 生 年 月 日 ( 民前出生者請加 「 － 」 ) 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 投保單位名稱： 通訊地址： 電話： 負責人： (印章) 經辦人： (印章) 健 保 局 填 用 受 理 資 料 登 錄 資 料 校 對 ┼ ※辦理加保手續請參閱背面說明 歸檔批頁號 「 」 填表說明： 本表供第一類至第三類被保險人及其眷屬辦理投保時填用，請影印一份留存備查。 被保險人及其眷屬同時投保時，請分別各填一列；投保者是眷屬時，亦需填寫被保險人基本資料。 全民健康保險保險效力自合於投保條件之當日零時起生效。 全民健康保險被保險人之薪資高於勞工保險「投保薪資分級表」最高級為高者，仍應按「全民健康保險投保金額分級表」實際級數申報。 全民健康保險之投保金額不得低於勞工保險之投保薪資。 眷屬稱謂代號請依下列規定填寫： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 配偶 父母 子女 祖父母 孫子女 外祖 父母 外孫 子女 曾祖 父母 外曾 祖父母 跨親等投保，請另檢附相關證明文件或聲明書 「合於健保投保條件」之「原因」欄請詳列，如到職、任職、復職、入會、新生嬰兒、結婚、收養、改變身分投保、更換所依附之被保險人、入境及跨親等（眷屬稱謂欄代號4-9者）等。 年滿二十歲二親等內直系血親卑親屬：如子女、孫子女、外孫子女，以眷屬身分投保