急性呼吸衰竭急诊诊治流程-主任修改版.docVIP

急性呼吸衰竭的急诊诊治流程 呼吸衰竭定义：是指各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下，动脉血氧分压PaO260mmHg,伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2)50mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排量降低等因素，可诊断为呼吸衰竭，以下为呼吸衰竭的急诊诊治流程。 表1急性呼吸衰竭的临床特征 ●呼吸窘迫（呼吸困难、呼吸急促、仅能说出单个短句或词、躁动、濒死感、大汗、湿冷） ●呼吸频率8次/分或30次/分 ●使用辅助呼吸肌 ●呼吸微弱或静寂肺 ●震颤、扑翼样震颤、外周循环温暖、洪脉 ●发绀 ●躁动 ●神志错乱或者意识水平降低、昏迷 ●心动过缓或低血压 ●心动过速（100次/分） ●坐位或者蜷缩体位 注：院内呼吸衰竭进展通常原因为肺炎、吸入性分泌物或胃内容物、肺水肿或使用镇定药 表2怀疑重症时9项关键观察指标 观察指标 危重征象 处理措施 气道 上呼吸道梗阻证据 解除气道梗阻 呼吸频率（次/分） 呼吸频率8或30 吸氧（起始浓度60%-100%），检查动脉血氧饱和度及血气 动脉血氧饱和度 动脉血氧饱和度90% 吸氧（起始浓度60%-100%） 心率（次/分） 心率40或130 吸氧（起始浓度60%-100%），连接心电监护，开通静脉通路，处理心率失常 血压（mmHg） 收缩压90mmHg或收缩压下降超过40mmHg合并灌注不足征象 吸氧（起始浓度60%-100%），连接心电监护，开通静脉通路，处理低血压/灌注不足 灌注 器官灌注减少征象：皮肤变凉/出现斑点合并毛细血管再充盈时间2秒；烦躁/意识淡漠；少尿（尿量30ml/h） 吸氧（起始浓度60%-100%），连接心电监护，开通静脉通路，处理低血压/灌注不足 意识水平 意识淡漠（对声音无反应） 稳定气道、呼吸循环；如果GCS≤8；除外或纠正低血糖；给予纳洛酮，如果怀疑阿片类中毒可能（呼吸频率12次，瞳孔缩小）；处理无意识状态 体温 体温36℃或38℃，合并低血压、少尿或意识混乱状态 处理脓毒性休克 血糖 血糖3.5mmol/L，合并低血糖征象（出汗、心动过速、异常行为、意识水平降低） 给予50ml50%的葡萄糖静脉推注（或500ml 5%的葡萄糖15-30分钟静点）分别于5分钟，30分钟后复查血糖 表3 急性呼吸衰竭需进行的紧急检查 ●胸片 ●血培养 ●动脉血气分析 ●生化全项 ●心电图 ●痰培养 ●血常规 表4机械通气及气管内插管指征 机械通气指征 1.以下情况需考虑有创机械通气 （1）需要气管内插管的情况 ●气道保护 ●清除分泌物 （2）出现或可能出现呼吸衰竭 ●呼吸频率30次/分或窒息/慢呼吸频率 ●潮气量10-15ml/kg ●高碳酸血症伴有pH7.35 ●氧浓度40%，PaO260mmHg ●疲劳、耗竭状态下缺乏呼吸支持 ●意识状态变差 ●肺水肿 （3）当心肺疾病需要呼吸支持时 ●发生心跳骤停 ●某些高危疾病需要术后支持 ●严重休克或者左心室功能障碍 （4）镇静、麻醉和或瘫痪时 ●控制颅内压 ●转运危重患者 ●控制肌肉痉挛（特别是破伤风时） ●需要检查或者治疗，特别躁动的患者或具有攻击性的患者 2.无创通气 潜在的优势 ●降低呼吸机相关肺炎的发病率 ●不需要气管内插管或气管切开术 ■无插管失败的风险 ■无长期的气管损伤 ●无需镇静 ■患者可以交流 ■患者可以吃饭和喝水 适应症 ●急性肺水肿 ■使用CAPA或BIPAP及PEEP选择10-15cmH2O ●阻塞性睡眠呼吸暂停 ■使用CAPA或BIPAP及PEEP，调整吸气压缓解气道阻塞 ●COPD ■吸气时给予CAPA或BIPAP，调整PEEP大约为内源性PEEP的80% ●机械通气的撤离 ●免疫抑制的呼吸衰竭患者具有VAP的高发风险（特别是中性粒细胞减少的患者） ●无通气禁忌症的其他原因引起的呼吸衰竭 （3）禁忌症 ●有气道阻塞的风险，无法保护气道 ●面部畸形、外伤或烧伤；或最近有面部或气道手术 ●上呼吸道阻塞 ●分泌物增多或呕吐；肠梗阻 ●氧浓度要求高/威胁生命的低氧血症 ●严重酸血症 ●血流动力学不稳定、心率失常，或严重的伴随疾病 ●思维混乱、激惹或患者拒绝治疗 ●气胸（应先进行胸腔闭式引流） ●上消化道出血时相对禁忌症 （4）并发症 ●无法耐受面罩 ●气道仍为梗阻状态。特别是反应迟钝的患者，或