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柳州市安全生产工作简报 （安全生产工作专刊） 2013年第3期 总第113期 柳州市安全生产委员会办公室 柳州市安全生产监督管理局 2013年4月27日 编者按： 近十年，全国安全生产形势都继续保持稳定好转的发展态势，但矿难、重大道路交通事故等各类安全事故不断发生，安全生产形势依然严峻。2012年8月26日包茂高速公路陕西省延安市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成36人死亡，3人受伤；2012年8月29日17时38分，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成48人死亡、54人受伤。为了增强全社会敬畏生命、敬畏责任、敬畏制度的安全意识，深刻吸取事故教训，举一反三，克服麻痹松懈厌战思想，时刻保持清醒的头脑，切实增强责任感和紧迫感，严格落实各项安全措施，有效预防和坚决遏制各类安全生产事故，确保安全生产，特分两期转载两起事故案例供学习借鉴。 四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司 肖家湾煤矿“8?29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告 （摘录） 2012年8月29日17时38分，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成48人死亡、54人受伤，直接经济损失4980万元。 一、事故原因和性质 （一）直接原因。 肖家湾煤矿非法违法开采区域的10号煤层提升下山采掘作业点和+1220米平巷下部8号、9号煤层部分采掘作业点无风微风作业，瓦斯积聚达到爆炸浓度；10号煤层提升下山采掘作业点提升绞车信号装置失爆，操作时产生电火花、引爆瓦斯；在爆炸冲击波高温作用下，+1220米平巷下部8号和9号煤层部分采掘作业点积聚的瓦斯发生二次爆炸，造成事故扩大。 （二）间接原因。 1.正金公司肖家湾煤矿。 （1）非法违法组织生产，超层越界非法采矿。该矿在批复区域外组织4个采煤队乱采滥挖、超层越界非法采矿，非法采煤量达21.14万吨，且采用突击临时封闭巷道的办法,隐瞒非法开采区域的真相，逃避政府及有关部门的监管。 （2）超能力、超定员、超强度生产。该矿在非法违法区域布置多煤层、多头面同时作业，矿井设计生产能力9万吨/年，而2011年实际产量为14.17万吨，2012年3-7月为8.4万吨；矿井设计定员为274人，而事故发生时共有职工753人，其中从事采掘作业的职工共计661人。 （3）非法违法区域通风管理混乱。没有形成稳定可靠的通风系统，采用局部通风机供风，经常发生停电停风现象，并存在一台风机向多头面供风的问题；采掘作业点之间形成大串联，存在循环风，还与周边矿井联通，造成风量不足，部分采掘作业点无风微风作业；没有安装瓦斯监控传感器，在瓦斯超限时不能报警、断电，且瓦斯检查制度不落实。 （4）技术管理缺失。该矿技术资料缺乏，+1277米标高以下非法违法区域无开采设计、无作业规程、无安全技术措施，且没有与实际开采情况相符的图纸。 （5）现场管理混乱。矿井提升绞车信号装置没有使用信号综合保护；机电设备检修不及时，且使用明令禁止的淘汰设备；未使用完的火工品乱扔乱放；入井人员不携带自救器；不严格执行出入井登记管理制度，发生事故后难以核清井下实际人数；不执行矿领导带班下井制度，事故当班没有矿领导入井带班。 2.安全生产监督管理部门。 （1）攀枝花市西区安全生产监督管理局履行安全监管和煤炭行业管理职责不力，开展打击煤矿非法违法生产经营建设行为（以下简称“打非治违”）工作流于形式，对肖家湾煤矿监督检查走过场，未依据该矿作业规程和生产计划对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用情况等进行核查，未发现该矿长期存在的在批复区域外非法违法组织生产、非法采矿和超能力、超定员、超强度生产等问题；对该矿建设期间的火工品审批工作审核把关不严，未按工程量核定火工品数量；对大宝鼎街道煤矿安全生产监督管理工作指导和督查不到位，对安全生产监督管理办公室负责人和驻矿安监员失职渎职的行为失察。 （2）攀枝花市安全生产监督管理局履行煤矿安全生产监督管理和煤炭行业管理职责不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力；到肖家湾煤矿检查或验收时，未依据作业规程和生产计划对核定采掘工作面推进情况、煤炭产量、火工品使用情况等进行核查，对该矿非法违法生产等问题失察；指导、监督西区煤矿安全生产工作不力。 3.国土资源管理部门。 （1）攀枝花市国土资源局西区国土资源所未组织开展对辖区内煤矿井下违法问题的监督工作，未发现肖家湾煤矿长期存在的超层越界非法采矿行为。 （2）攀枝花市国土资源局西区分局开展矿产资源开发利用和保护工作不力，未发现2011年以来肖家湾煤矿长期存在超层越界非法采矿的问题；未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）和《攀枝花市人民政府关于加强煤矿矿政管理及安全管理工作