2016年第四季度疑难病例讨论病史汇报-浙江医学会内分泌分会.PPT

上海第六人民医院项坤三等曾进行了大样本病例对照研究，发现线粒体基因tRNALeu(URR)3243 A→G 突变是中国人线粒体糖尿病的主要致病基因，而14709，3316，3394，12026 位点变异可能是中国人线粒体基因多态。 tRNALeu(UUR)3243A→G是目前国际上惟一公认的线粒体糖尿病致病点突变 该突变位点在随机挑选的糖尿病人群中为0.4-1.8%，与国外报道的1.5%大致相同， 在有糖尿病家族史、 发病早 (小于等45 岁)、 体型非肥胖、 口服降糖药失效的糖尿病人群中筛查则可升至 2.5%-11.1%。 中华医学会糖尿病学分会．线粒体基因突变糖尿病的现状及筛查与诊治的建议[J]．中华医学杂志，2005，85：1951—1956． 线粒体糖尿病发病机制 线粒体糖尿病发病机制 1.氧化磷酸化受损　 普遍认为β 细胞内突变的mtDNA 导致线粒体蛋白合成缺陷, 氧化磷酸化水平下降, ATP ADP 比值下降, 影响了钾离子通道与钙离子通道的开关, 致使葡萄糖介导的胰岛素的分泌下降，引起糖尿病。 2.胰岛细胞程序性死亡 突变的线粒体内氧自由基和超氧化物歧化酶增多，衰老加剧及自由基产物引起的DNA 破坏导致胰岛β细胞程序性死亡，引起糖尿病的发生。 辅助检查 头颅CT：两侧基底节区丘脑及齿状核对称高密度影，钙化考虑，请结合临床除外甲状旁腺功能减退改变可能。 颅脑MRI平扫+弥散：小脑萎缩考虑。两侧脑室旁及基底节区少许腔隙灶。 入院后给予哌拉西林他唑巴针抗感染，德巴金片 0.5g bid预防癫痫发作，改善微循环，营养神经等治疗。 出院情况：患者无肢体抽搐再发，查体：神志清，言语清，对答切题，四肢肌力V级，肌张力正常。 出院诊断 1、双侧基底节 小脑齿状核钙化 继发性癫痫 癫痫持续状态 2、假性甲状旁腺功能低下 3、2型糖尿病 4、肺部感染 出院医嘱： 德巴金片 0.5g bid 血糖情况：因患者进食较少未使用降糖药物。 第三次住院 患者于2016年2月1号因“左侧舌尖疼痛，口角抽搐2天余”收住某省级医院。 体格检查 T 37.0℃,P 102次/分，R 20次/分，BP 117/86mmHg，身高163cm，体重35kg，BMI 13.17Kg/m2，体型消瘦，神清，精神软，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，眼球运动可，水平眼震阳性，额纹、鼻唇沟双侧对称，伸舌左偏，左侧口角以及面部阵发性抽搐，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧巴氏征阴性，双侧痛觉对称存在，深感觉检查不配合，颈软无抵抗，kernig征阴性，闭目难立征可疑阳性。 血常规，尿常规，肝肾功能，血电解质，血脂，凝血功能，贫血三项未见明显异常 β-羟丁酸0.89mmol/L(0.03-0.3) 糖化血红蛋白5.7% 糖尿病相关抗体，免疫五项，脑脊液自身免疫性脑炎抗体阴性。 辅助检查 辅助检查 B超：肝胆胰脾双肾甲状腺，心超未见异常。 脑电图：轻度异常。 动态脑电图：中度异常，右侧偏胜伴痫样放电 眼底照相：未见视网膜色素变性。 肌电图：右腓总运动神经传导速度减慢。左尺浅支感觉神经传导速度减慢。右股内侧肌检肌有部分神经源性损害表现 辅助检查 （2016.02.03）头颅磁共振：右侧颞顶叶皮层异常信号，性质待定，建议MRS检查，两侧基底节区、丘脑T1WI信号可疑增高，请结合临床。 MRI MRI 磁共振波谱 （2016.02.04）头颅MRS： 右侧额颞叶皮层区MRS显示：NAA明显下降，Cho不高，Lac峰明显，Lip少量。考虑：右侧额颞叶皮层病变区上述MRS提示非肿瘤性病灶，局部低氧代谢。两侧脑室旁少许腔隙灶。 附见：前次MRI两侧基底节区、丘脑、小脑齿状核区域短时一稍高信号，建议头颅CT观察有无异常钙化。 MRS ? 讨论：1.诊断？ 2.下一步治疗？ 辅助检查 乳酸运动诱发试验 血乳酸（运动前）：3.5mmol/L， 血乳酸运动后即刻12.8mmol/L， 运动后10min血乳酸10.5mmol/L 辅助检查 2016.3.10浙江大学医学院附属第二医院神经病学研究中心基因检测： 该患者检出mtDNA A3243G突变，支持临床诊断。 基因诊断图片 出院诊断 1.线粒体脑肌病 2.症状性癫痫 3.2型糖尿病 出院治疗： 1.左乙拉西坦片 0.5g bid 2.辅酶Q10片 10mg tid 3.维生素B2片 5mg tid 4.维生素E胶囊100mg bid 5.左卡尼汀口服溶液 1支 bid 随访 2016年4月门诊情况：患者自觉症状改善，言语欠流利，能理解他人言语。 20