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新生儿呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理进展 【摘要】新生儿呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气的常见并发症，随着VAP日益增多，严重影响患儿的预后和高危新生儿的抢救成功率。本文通过回顾性研究，从新生儿呼吸机相关性肺炎的诊断标准、病原学、高危因素等方面进行分析，提出预防的护理措施。 【关键词】新生儿；肺炎，呼吸机相关性；病原菌；护理 呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneu-monia,VAP)指原无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气(MV)治疗48h或拔管48h以内发生的肺部感染,为MV的常见并发症,严重影响患者的预后。随着新生儿专业的快速发展，呼吸机在新生儿重症监护室(NICU)广泛应用，新生儿呼吸机相关性肺炎(VAP)日益增多,成为影响高危新生儿抢救成功率的重要因素之一。 1、新生儿呼吸机相关性肺炎的诊断 VAP的诊断主要依靠临床、实验室数据、影像学与病原学资料，至今尚未有统一的诊断标准。目前，采用肺组织微生物学检查联合病理学诊断属最为合理的诊断方法，但是这种诊断方法先要取得感染部位的肺组织，而VAP患者绝大多数情况下不可能获得组织学标本，因此，在临床上一般不主张采用。而病原学检查结合临床和X线表现，可以提高VAP诊断的特异性。同时，随着纤支镜取样技术的广泛应用和较深入的研究，VAP诊断的准确性得到了提高。 2、致病病原体 国内外文献报道VAP感染菌以G－杆菌为最多，且多为条件致病菌，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、大肠杆菌为主，部分病人为多种病原微生物复合感染。随着第三代头胞菌素的广泛使用，近年来产ESBLs菌在新生儿重症监护病房（NICU）的感染日益受到重视。黄惠君等[1]报道产ESBLs菌占NICU下呼吸道定植菌的首位。 3、新生儿呼吸机相关性肺炎的危险因素 导致VAP发生的因素很多，包括患儿自身的原因和医源性因素。国内外报道表明新生儿VAP的发生主要与下列因素有关： 3.1 机械通气时间 气管插管使呼吸的自身防御机能受损，清除细菌的能力降低，黏膜的完整性遭到破坏。且通气时间越长(5d)，发生VAP的危险性越高。通气时间每增加1天，发生VAP的危险性增加1%～3%[2]。 3.2 气管插管和吸痰次数 反复插管会加重呼吸道粘膜损伤，增加细菌定植和移位的可能性，使VAP发生率明显增加。随插管次数的增加，有明显的等级剂量关系。 3.3 肺透明膜病 最近研究[3]发现肺表面活性物质相关蛋白A和D对肺的防御功能起重要作用。李秋平[4]等研究发现早产儿VAP发病率明显高于足月儿，体重1500g组明显高于体重≥1500g组，显示肺部本身成熟度特别是SP-A和SP-D分泌量与感染发病有较大关系。 3.4 早产、低体重 新生儿早产和低体重是VAP的危险因素[5,6]。胎龄越小，体重越低，VAP发病率越高。 3.5 胃食管反流吸入 新生儿由于胃的解剖结构特点，容易发生胃食管反流，且上机患儿保持平卧位时间的延长，或每次鼻饲量过多过快时，都将增加胃食道反流及留置胃管细菌移位的机会。 3.6 不规范抗生素的应用 机械通气的新生儿常规应用抗生素以及抗生素品种长期不变，而致口咽或胃及消化道菌群失调并使临床细菌产生耐药性。流行病学调查结果证实，抗生素的广泛应用与肠杆菌科细菌和其他病原菌的多重耐药之间存在相关性，对NICU患儿不针对性地使用抗生素，不仅会导致多重耐药菌的出现，同时也增加了发生严重交叉感染的危险。 4、护理措施 4.1 切断外源性传播途径 4.1.1 加强对医务人员的感染控制教育 研究发现，经过对NICU医务人员进行有关VAP相关预防知识的教育，VAP的发生率下降了57.6%[7]。因此加强对医务人员感染控制教育,可以有效减少VAP的发生。 4.1.2 严格洗手 洗手可使医院感染发生率下降50%。因此强调护理操作前后,尤其是机械通气过程中,每次接触呼吸道分泌物后必须严格洗手；进行呼吸道护理时可以戴一次性手套，且戴手套前后也要认真洗手。 4.1.3 加强环境管理 病房采用空气净化系统,定时开启消毒净化；用含氯消毒液拖地；定期紫外线空气消毒。 4.1.4 隔离 严格限制探视，医务人员和探视家属必须戴口罩、帽子,穿隔离衣、换鞋。必要时对高危人群采取保护性隔离。 4.2 加强呼吸机的管理 研究表明70.6%的痰培养阳性患者的细菌能在呼吸机气路管道内分离[8]，因此加强呼吸机的管理，可以有效地预防VAP的发生。 4.2.1 更换呼吸机管道 从理论上讲，定时更换呼吸机管道可减少细菌对管道的污染机会，从而降低VAP的发生。研究表明，每24小时更换一次管道，增加了操作频率，而且容易把管道内污染的冷凝水灌入患者气道[9]，易引起下呼吸道感染