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温州市建设项目环境影响审批 申 请 表 （饮食娱乐类） 　　　　建设项目名称：　　　　　　　　　　　　　 　　　　主要投资单位名称：　　　　　　　　　　　　 （公章） 温州市环境保护局制 建设项目概要 项目名称 注册地址 项目经营地址 是否水源保护区：是□ 否□；是几级区：准□　　二级□　　一级□ 经营范围 员工总数 人； 项目总投资 　 万元人民币；拟用于防治污染资金　 万元人民币； 项目法人代表 联系电话 联系地址 联系人姓名 深圳市联系电话 联系地址 拟开业日期 年 月　 项目拟选经营地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非整栋占用，须注明上下层企业、单位名称） 北 ↑ 经营内容 3.1、旅业： 3.1.1、旅店建筑面积 米2 3.1.2、客房 间；床位 张； 　 3.1.3、洗衣房面积 米2 3.1.4、 型湿洗机 台； 型干洗机 台； 3.2、餐饮： 3.2.1、餐厅面积 　　 米2；厨房面积 　　 米2； 　　　 　炉灶 　　 个 　 3.2.2、燃料种类 　　 ；燃料用量 　 　 公斤/日； 　 3.2.3、卡拉OK音响 　　 套； 3.3、歌舞厅： 　 3.3.1、娱乐场所面积 米2,的土高舞厅面积 　 　米2； 3.3.2、卡拉OK音响 　　 套； 3.4、健身娱乐： 3.4.1、保龄球、桌球： 　　　　 球室面积 　　 米2；球道数 　　 道； 　　　　 球桌数 　　 　　台； 3.4.2、桑拿浴、药浴： 浴室面积 　 　 米2 3.4.3、其它： 3.5、排水情况： 总用水量 　 　废水排放量 　重复用水量 　　 废水排放去向 　　 附属设施： 4.1、空调设备： 　　 型 　　 台； 4.2、备用发电机： 型 千瓦发电机 台；燃油类别 ；用量 吨/日；4.3、锅炉： 　 型 　 吨锅炉 　 台；燃油类别 　；用量 　 吨/日； 4.4、其它设备及设施： 防治废水、废气、噪声污染措施简要说明 声明： 　　　本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔）　　　　　　 （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 注意： 　　　1、申请表和我局批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。 　　　 2、 我局批复后一年内实施建设有效，如超过一年不动工建设，批复意见作废，建设者须依法另行申报。 温州市建设项目环境影响审批 申 请 表 　　　　建设项目名称：　　　　　　　　　　　　　 　　　　主要投资单位名称：　　　　　　　　　　　　 （公章） 温州市环境保护局制  建