心血管外科论课教案.docVIP

心血管外科疾病理论课教案首页 一、题目 心血管疾病 Cardiovascular Diseases 二、对象 本科大班理论课 三、课时目标 与 课时分配 概述和病理分型及病理生理学 28min 临床表现及诊断40min 治疗 12min 四、授课重点 临床表现、诊断及治疗方法和手术适应症 五、授课难点 病理分型及病理生理 六、授课形式 多媒体教学 七、授课方法 与 课前准备 理论教学 课前熟悉和了解心血管疾病的特点及诊断治疗方法 八、参考书 心脏外科学 人民军医出版社 胸心外科学（第六版） 人民卫生出版社 九、思考题 你对心血管疾病有何认识？ 先天性心脏病 Congenital Heart Disease(CHD) 一、动脉导管未闭 Patent Ductus Arteriosus (PDA) （一）概述 动脉导管是胎儿时期肺动脉与主动脉之间的生理性血流通道，适应胎儿时无肺呼吸情况下特殊循环状态。出生后动脉导管随肺血管阻力下降，流经血液减少而于15～20小时后功能性关闭，多数婴儿生后四周闭锁，退化为动脉导管韧带。由于各种原因所造成婴儿时动脉导管未能闭锁，即称动脉导管未闭。外形可呈管状、漏斗壮、粗短则呈窗壮，大多外径10mm左右，长约6~10mm。 （二）病理生理 由于主动脉压明显高于肺动脉压，主动脉内血流通过未闭动脉导管向肺动脉分流，即左心系统向右心系统分流（简称左向右分流），首先增加左心系统负担，左房左室扩大。随着长期左向右分流，特别是粗大导管大量分流的影响，肺血管由保护性痉挛至内膜增厚，甚至末稍肺小动脉闭锁，肺动脉压力升高，右心负荷加重，一旦肺动脉压力超过主动脉压力时，肺动脉内未氧合血通过动脉导管逆向流入主动脉内，临床上出现紫绀。动脉导管逆向分流的血液走向降主动脉以远，表现为口唇、上肢不紫绀，下肢紫绀，又称分离或差异性紫绀 。 （三）临床表现 导管较小的患儿多无症状，仅在查体时发现心脏杂音，导管较大者病儿平素易患上呼吸道感染，可有活动后心慌，气短等，严重者婴儿期即可出现肺动脉高压和左心功能衰竭。 体格检查：胸骨左缘第二肋间可触有收缩期细震颤，并可延伸到舒张期，听诊该部位有连续性机械性杂音，向左锁骨下窝传导。脉压差增宽，可有毛细血管搏动，水冲脉和四肢动脉枪击音。 （四）辅助检查 1．心电图 分流量较小者可正常或左室高电压。分流量较大者可左室肥厚。有肺动脉高压者可为双室肥厚或右心室肥厚。 2．X线 两肺纹理增多、增粗，心影可有不同程度扩大，主动脉结增宽并有漏斗征。肺动脉段平直或膨隆。 3．B型超声 可见降主动脉与肺动脉间有管状连接，多普勒看到有血液自主动脉向肺动脉分流。 4．右心导管 可见肺动脉水平血氧增高，并可直接测得肺动脉压力。有时导管可自肺动脉经动脉导管至降主动脉。 5．升主动脉造影 可见降主动脉显影时肺动脉同时显影，并可见动脉导管。 （五）鉴别诊断 （1）主-肺动脉间隔缺损 本病较为罕见。症状重，杂音位置偏低，在胸骨左缘3、4肋间隙最响。X线胸片示主动脉结小或无明显扩大。右心导管检查，若导管经缺损进入升主动脉即可确诊。必要时行升主动脉逆行造影。 （2）室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全 本病杂音位置偏低，在胸骨左缘3、4肋间隙可听到收缩期和舒张期杂音。右心导管检查心室水平有左向右分流。 （3）主动脉窦瘤破裂 本病发病常较突然，多在体力活动后出现心衰症状。心前区可听到表浅粗糙的连续性杂音。若窦瘤破入右心，则右心导管检查右心房或右心室血氧含量增加。升主动脉造影可以明确诊断。 （4）冠状动脉-心腔瘘 杂音可出现在心前区各个部位。确定诊断依赖于升主动脉造影。 （六）治疗 （1）手术适应征 年龄在1岁以上确诊后可行手术治疗，最合适的手术年龄为6岁以内。伴有细菌性心内膜炎，须用大剂量抗生素控制感染后3个月，施行手术为宜。药物不能控制感染者应及时手术。 （2）手术禁忌征 ①出现严重肺动脉高压伴有右向左分流者；②伴有其他先天性心血管畸形，而未闭动脉导管起着代偿作用，如法乐氏四联症等，在根治手术前不能单独闭合导管。 （3）手术方法 在气管插管全麻下，右侧卧位，经左侧第四肋间后外切口进胸。在肺动脉部位可扪到细震颤即可确诊。沿降主动脉长轴切开纵隔胸膜。将纵隔胸膜推向肺动脉侧游离导管上、下端，应注意左喉返神经的行径，以免误伤。若导管短粗或伴肺动脉高压者，应在导管上、下缘的降主动脉套以线绳，以便必要时阻闭降主动脉以控制意外出血。 （4）导管处理方法 ①结扎法：本法简便易行，适用于较细的导管； ②切断缝合法：适用于导管粗大伴肺动脉高压者，用结扎法不易完全闭合导管或可能割裂导管引起致命性大出血者。应在控制性降压后