2017年医保医师格考试复习大纲.docVIP

韶 关 市 医 疗 保 险 医 保 医 师 考试 复 习 提 纲 2017年12月 1、什么是基本医疗保险制度？ 答：基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳（筹措）资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。 2、基本医疗保险的主要特点是什么？ 答：一是互助共济。医疗保险遵循大数法则，在全社会范围内统一筹集资金，建立医疗保险资金，实行互助共济，集合社会多数人的力量，均衡分担少数人遭遇的医疗风险。医疗保险覆盖范围越广，统筹层次越高，资金调剂范围越广，抵御风险的能力就会越强。二是责任分担。责任风险由全体社会成员共同承担。个人、用人单位、国家都应承担医疗保险责任。参保人依法享受医疗保险待遇，应按照规定缴纳医疗保险费；用人单位应承担一部分医疗保险费用，以满足劳动力再生产的需要；国家作为医疗保险的后盾，也承担着医疗保险资金供给责任。三是政府主导。医疗保险具有强制性，国家通过立法，规定参保是用人单位和个人义务，政府负责组织推动医疗保险组织和运作，并对医疗保险工作进行监督。 3、建立基本医疗保险制度一般应遵循的原则是什么？ 答：(一)基本医疗保险水平与当地经济社会发展水平相适应的原则；(二)医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则；(三)个人、单位缴费与政府补助相结合，属地管理原则；（四）基本医疗保险实行市级统筹，多层次、广覆盖的原则。 4、我国基本医疗保险制度包括哪些？ 答：按照《社会保险法》的规定，我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度，两项制度覆盖城乡全体居民。 5、什么是补充医疗保险？ 答：补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给提供医疗保障。基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施标准。基本医疗保险药品目录是指保证临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的医疗费，要先承担一部分后，基金才按规定比例支付。这个人先担的医疗费数额标准。 参保人员在定点医疗机构发生的属于基本医疗保险，先承担部分，。 病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出一种疾病的定额偿付标准，保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构住院费用总额预付是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。 工伤保险基金中（或生育保险基金中）支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 二、我市医疗保险政策规定 （一）职工医疗保险 1、职工基本医疗保险实施范围和对象？ 答：（一）城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、依法成立的会计师事务所、律师事务所等合伙组织和基金会等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、领取失业金期间的失业人员。 （二）铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。 （一）用人单位按本单位职工上月工资总额的6.%缴纳，在职人员按本人上月工资总额的2%缴纳。 （二）灵活就业人员按本人申报缴费工资总额的5%缴纳。 （三）失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资为缴费基数,按8.5%从失业保险基金中列支，个人不缴纳基本医疗保险费。 （四）基本医疗保险最低缴费基数不得低于上年度本市在岗职工月平均工资的60%；最高不得超过上年度本省在岗职工月平均工资的300%。 在职人员从个人缴费部分中划75%记入