100114-职业病诊断实践.doc

第二节 职业病诊断实践 尘肺病诊断 （一）矽肺病诊断案例 1.案例 某男，44岁。1985年7月至1987年上半年在家务农，下半年在当地小河边淘沙金，1988年至2002年12月在黑龙江、新疆等地淘沙金，每年2个月至3个月不等。2002年12月18日至2008年3月15日在高分子材料有限公司氢氧化铝、钙粉、二氧化硅等戴棉纱口罩防护。2008年6月11日市区疾病预防控制中心对该公司工作场所职业病危害因素检测：mg/m3，游离二氧化硅含2.4％mg/m3，游离二氧化硅含2.1％氢氧化铝、钙粉、二氧化硅二氧化硅 GBZ70—2002）中尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期。 4.诊断结论 依据《尘肺病诊断标准》（ GBZ70—2002），本例符合“壹期矽肺（Ⅰ＋）”的诊断。 5.存在问题 在本例患者X射线胸片诊断时，有职业病诊断医师提出壹期尘肺病的诊断。给予壹期尘肺病的诊断显然没有进行尘肺病因学的诊断。尘肺病只是接触不同粉尘引起肺部疾病的总称，并没有特指哪一种尘肺病。确切的尘肺病名称实际上是对病因的肯定和诊断。本例患者接触的粉尘为混和粉尘，主要为氧化铝尘和游离二氧化硅（含量10％以下），从粉尘致病性方面来看，长期吸入这种粉尘可引起肺部金属沉着症和肺间质轻度纤维化，但不会引起矽结节那样的改变，即X射线胸片上的表现不会出现圆形小阴影。本例患者X射线胸片上有一定量圆形小阴影q影，与铝尘肺X射线胸片主要表现为不规则形小阴影表现不同，且铝尘肺发病工龄多为10～32年；接触较低浓度游离二氧化硅粉尘引起的矽肺发病工龄多在15～20年，X射线胸片表现为不规则形小阴影为主。患者职业接触史中有淘沙金史约2年半，为湿式作业，这期间是否接触游离二氧化硅粉尘不太确切。 本案例患者提供了职业病诊断相关的材料，患者和用人单位均提供了相同的可靠的接尘史，并对用人单位进行了现场流行病学调查，患者有多张技术质量合格的后前位高仟伏胸片，高仟伏胸片上5个肺区均有圆形小阴影q影的影像，密集度为1级，总体密集度1级。经过医学观察7个月，排除了肺结核的可能性，同工种工人2人检出尘肺病，对照尘肺病的诊断标准和尘肺诊断标准片，诊断为壹期矽肺（Ⅰ＋）。患者尘肺病的诊断过程完全符合尘肺病的诊断原则，虽然患者接尘工龄不长（5年4个月），事实上患者是有接触粉尘史，胸片上有肯定、明确的尘肺病的圆形小阴影q影。因此，本案例患者诊断为壹期矽肺（Ⅰ＋）是恰当的。 6.建议 粉尘作业工人职业性体检时，必须详细了解并记录其所从事的工种、作业场所粉尘的性质、粉尘浓度、接触时间，工种变动时要分段记录，相应的粉尘资料也要随时记录。在粉尘资料不完整，工人没有系统的健康监护和既往的X射线胸片资料时，同工厂、同工种或同样作业的其他工厂的流行病学资料亦是重要的参考资料。在尘肺诊断时要进行尘肺病因学诊断，如有明确的合并症，在诊断结论中也应该写出。在诊断读片时，必须把标准片同时放置在观片灯上随时对照，而不是参考。在X射线胸片上看到尘肺病样的改变时，必须做好鉴别诊断工作，尤其是肺结核与尘肺的鉴别诊断。 （二）爆破作业尘肺病诊断案例 1.案例 2005年11月28日至12月15日有自称为某省某爆破公司员工的农民工得知同一打工的老乡怀疑患尘肺病死亡先后共81人在律师陪同下自行到某市职业病防治院门诊进行X射线胸片检查。职防院组织专家会诊后发现疑似尘肺病39人，其中壹期6人，贰期18人，叁期15人。先后3次将该农民工群体的发病情况向当地市卫生行政部门通报，书面告知疑似尘肺病劳动者向当地职业病诊断机构申请职业病诊断。其中40名农民工共同委托的律师于2005年11月30日到市职防院领取职业病诊断须知，律师向省某爆破公司索取相关材料证明时，公司方否认农民工为该公司职工，拒绝提供其职业史证明。由于农民工聂某（疑似三期尘肺）于2006年4月12日在老家死亡，2006年4月12日至4月19日54名农民工到市职业病防治院门诊进行X射线胸片检查，其中复查40人，经专家会诊发现疑似尘肺病30人，其中壹期6人，贰期15人，叁期9人。鉴于该农民工群体职业接触史不明确，劳动关系不明确，职防院职业病诊断办公室建议律师向省劳动社会保障厅先作劳动关系仲裁后再来提交资料。2006年7月27日省劳动争议仲裁委员会仲裁确认与某省某爆破公司有劳动关系15名，被驳回申诉的农民工25名。2007年4月28日区人民法院二审全部否决40名农民工与某爆破公司有劳动关系。40名农民工不服判决，但没有上诉，2007年5月区人民法院、司法局共同协调处理，对40名农民工进行援助安抚，某爆破公司共支付298万元给40名申诉农民工。至此40名农民工未曾到市职防院办理职业病诊断其它相关手续。 2007年5月28日至6月29日又有自称为该公司的农民工先后共183人自行到某市职防